Revisionen des KVG: Anlässe, Kostendämpfung und EFAS

Institution

Überblick

Das schweizerische Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 (in Kraft seit 1. Januar 1996) regelt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) sowie die freiwillige Taggeldversicherung. Es beruht auf dem Solidaritätsprinzip: Unabhängig von Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand haben alle versicherten Personen Anspruch auf denselben gesetzlichen Leistungskatalog bei einheitlichen Kopfprämien.

Seit seinem Inkrafttreten steht das KVG im Zentrum gesundheits- und sozialpolitischer Debatten. Das Gesetz befindet sich faktisch in einer permanenten Reformphase. Das anhaltende Wachstum der Gesundheitskosten führt Jahr für Jahr zu spürbaren Prämienerhöhungen, welche die privaten Haushalte belasten und den Druck auf Politik, Kantone, Versicherer und Leistungserbringer aufrechterhalten.

Die Revisionen der letzten Jahre zielen darauf ab, bestehende finanzielle Fehlanreize zu beseitigen, das Kostenwachstum auf ein medizinisch begründbares Mass zu dämpfen, die Qualität der Versorgung zu sichern und dem akuten Fachkräftemangel zu begegnen. Zu den bedeutendsten Meilensteinen zählen die Kostendämpfungspakete 1 und 2 des Bundesrates, die historische Verabschiedung und Annahme der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS), die Umsetzung der Volksinitiative Für eine starke Pflege (Pflegeinitiative) sowie die Neugestaltung der Zulassungssteuerung für ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte.

Verfassungsrechtlicher Rahmen: Art. 117 BV

3. Titel: Bund, Kantone und Gemeinden2. Kapitel: Zuständigkeiten8. Abschnitt: Wohnen, Arbeit, soziale Sicherheit und Gesundheit

Art. 117 Kranken- und Unfallversicherung

¹ Der Bund erlässt Vorschriften über die Kranken- und die Unfallversicherung.

² Er kann die Kranken- und die Unfallversicherung allgemein oder für einzelne Bevölkerungsgruppen obligatorisch erklären.

SR 101 · Stand am 3. März 2024 · Fedlex

Die Bundesverfassung überträgt dem Bund in Art. 117 BV die Gesetzgebungskompetenz über die Kranken- und Unfallversicherung. Der Bund darf die Versicherung für alle oder einzelne Bevölkerungsgruppen für obligatorisch erklären (Abs. 2). Die Ausgestaltung der OKP als obligatorische Versicherung für die gesamte Wohnbevölkerung stützt sich auf diesen Verfassungsauftrag.

Zugleich behalten die Kantone im schweizerischen Föderalismus wesentliche Kompetenzen im Gesundheitswesen: Sie sind zuständig für die Spital- und Pflegeheimplanung, die Restfinanzierung von Pflegekosten, die polizeiliche Bewilligung von Gesundheitsberufen sowie – gestützt auf Art. 117a BV – für die Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Grundversorgung. Dieses Spannungsverhältnis zwischen bundesrechtlicher Vollharmonisierung und kantonaler Organisationsautonomie prägt nahezu jede Revision des KVG.

Die Reformtreiber: Warum das KVG revidiert wird

Die gesetzgeberische Dynamik im KVG speist sich aus vier miteinander verflochtenen Ursachen:

Ungebremstes Kosten- und Prämienwachstum: Der medizinisch-technische Fortschritt, die demografische Alterung der Bevölkerung und die angebotsinduzierte Nachfrageausweitung lassen die Ausgaben der OKP regelmässig stärker wachsen als die Nominallöhne und das Bruttoinlandprodukt. Da die OKP über Kopfprämien finanziert wird, trifft der Anstieg Haushalte mit tiefen und mittleren Einkommen überproportional.
Sektorale Fehlanreize der dualen Finanzierung: Ambulante ärztliche Leistungen wurden bislang zu 100 % aus den Prämien der Krankenversicherer bezahlt, während stationäre Spitalbehandlungen zu mindestens 55 % von den Wohnkantonen aus Steuergeldern und höchstens zu 45 % von den Versicherern finanziert wurden. Diese Asymmetrie hemmte die medizinisch sinnvolle und kostengünstigere Verlagerung von Behandlungen in den ambulanten Sektor («ambulant vor stationär»).
Versorgungsengpässe und Fachkräftemangel in der Pflege: Der steigende Pflegebedarf bei gleichzeitigem Mangel an Pflegefachpersonen veranlasste Volk und Stände im November 2021 zur Annahme der Pflegeinitiative, was eine rasche gesetzliche Aufwertung der pflegerischen Berufe und ihrer Abrechnungskompetenzen erforderlich machte.
Überversorgung im spezialärztlichen Bereich: Nach dem Auslaufen früherer befristeter Zulassungsstopps führte der Zuzug ausländischer Fachärzte in städtischen Ballungsräumen zu einer starken Zunahme des ambulanten Angebots, die von den Kantonen ohne bundesgesetzliche Rechtsgrundlage nicht bedarfsgerecht gesteuert werden konnte.

Die grossen Revisionskomplexe im Detail

1. EFAS: Einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen

Die als EFAS bekannte Reform gilt als die strukturell tiefgreifendste KVG-Revision seit Einführung des Gesetzes im Jahr 1996. Nach über 14-jähriger parlamentarischer Beratung verabschiedete die Bundesversammlung das Bundesgesetz am 22. Dezember 2023. In der eidgenössischen Volksabstimmung vom 24. November 2024 nahmen die Stimmberechtigten die Vorlage an.

Kernprinzip: Beseitigung der dualen Finanzierung. Alle Leistungen der OKP – ob ambulant in einer Praxis, ambulant im Spital oder stationär – werden künftig nach demselben einheitlichen Verteilschlüssel finanziert.
Finanzierungsschlüssel: Die Kantone übernehmen mindestens 55.5 % der Nettokosten, während die Krankenversicherer höchstens 44.5 % tragen. Für ambulante Behandlungen müssen die Kantone somit neu einen substanziellen Kostenanteil beisteuern, was die Prämienzahlenden spürbar entlastet.
Gestaffeltes Inkrafttreten:
- Phase 1 (ab 2028): Inkrafttreten für die ambulante und stationäre Akutversorgung. Die Kantone zahlen ihren Anteil an eine gemeinsame Koordinationsstelle der Versicherer.
- Phase 2 (ab 2032): Integration der Pflegeleistungen (Spitex und Pflegeheime) in die einheitliche Finanzierung, sobald einheitliche Vorgaben zur Qualitätsmessung und zur Ermittlung des Pflegebedarfs vorliegen.
Gesetzgeberisches Ziel: Abbau von Fehlanreizen für Spitäler und Behandelnde, Förderung integrierter Versorgungsnetze, Stärkung ambulanter Behandlungsformen und Entlastung der Prämienzahlenden.

2. Die Kostendämpfungspakete des Bundesrates

Gestützt auf den Bericht einer internationalen Expertengruppe aus dem Jahr 2017 legte der Bundesrat ein mehrteiliges Massnahmenprogramm zur Dämpfung des Kostenwachstums vor:

Kostendämpfungspaket 1a (Inkrafttreten 2022/2023)

Pflicht zur Rechnungskopie: Leistungserbringer müssen den Versicherten unaufgefordert eine Kopie jeder Rechnung zustellen (Art. 42 Abs. 3 KVG), um das Kostenbewusstsein und die Missbrauchskontrolle zu stärken.
Ambulante Tariforganisation: Verankerung der Pflicht zur Gründung einer gemeinsamen nationalen Tariforganisation der Tarifpartner zur Erarbeitung und kontinuierlichen Pflege ambulanter Tarifstrukturen (Art. 47a KVG). Dies bildete die gesetzliche Voraussetzung für die Ablösung des veralteten Einzelleistungstarifs TARMED durch den Nachfolgetarif TARDOC und ergänzende ambulante Pauschalen.
Verschärfte Sanktionen: Erhöhung der maximalen Bussenhöhe bei Verstössen von Leistungserbringern gegen gesetzliche oder vertragliche Pflichten auf bis zu 20'000 Franken (Art. 59 KVG).

Kostendämpfungspaket 1b (Inkrafttreten 1. Januar 2024)

Das Massnahmenpaket 1b schuf insbesondere den gesetzlichen Rahmen für innovative Versorgungsmodelle ausserhalb des starren KVG-Regelwerks:

2. Titel: Obligatorische Krankenpflegeversicherung4a. Kapitel: Pilotprojekte zur Eindämmung der Kostenentwicklung

Art. 59b

¹ Um neue Modelle zur Eindämmung der Kostenentwicklung, zur Stärkung der Anforderungen der Qualität oder zur Förderung der Digitalisierung zu erproben, kann das EDI nach Anhören der interessierten Kreise Pilotprojekte bewilligen.

² Pilotprojekte, die einen der folgenden Bereiche betreffen, dürfen von Bestimmungen dieses Gesetzes, mit Ausnahme von Artikel 1, abweichen:

a.: Leistungserbringung im Auftrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Naturalleistungsprinzip) anstelle der Vergütung der Leistungen;
b.: Übernahme von Leistungen im Ausland ausserhalb der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit nach Artikel 34 Absatz 2;
c.: Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers;
d.: einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen;
e.: Förderung der koordinierten und der integrierten Gesundheitsversorgung;
f.: Stärkung der Anforderungen an die Qualität;
g.: Förderung der Digitalisierung.

³ Der Bundesrat kann vorsehen, dass Pilotprojekte, die das Ziel nach Absatz 1 verfolgen, in anderen Bereichen bewilligt werden können, sofern sie nicht von diesem Gesetz abweichen.

⁴ Die Pilotprojekte sind inhaltlich, zeitlich und räumlich begrenzt.

⁵ Das EDI legt in einer Verordnung die Abweichungen von diesem Gesetz und von dessen Ausführungsbestimmungen sowie die Rechte und Pflichten der Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Pilotprojekts fest.

⁶ Die Pilotprojekte müssen sicherstellen, dass die Rechte, die dieses Gesetz den Versicherten gewährt, durch die Teilnahme am Projekt nicht beeinträchtigt werden und dass die Teilnahme freiwillig ist. Der Bundesrat legt die entsprechenden Bewilligungsvoraussetzungen fest. Er legt zudem die Mindestanforderungen an die Evaluation von Pilotprojekten durch die Projektpartner fest.

⁷ Nach Abschluss des Pilotprojekts kann der Bundesrat vorsehen, dass Bestimmungen nach Absatz 5, die von diesem Gesetz abweichen oder die damit zusammenhängende Rechte und Pflichten festlegen, anwendbar bleiben, wenn die Evaluation gezeigt hat, dass mit dem erprobten Modell die Kostenentwicklung wirksam eingedämmt, die Qualität gestärkt oder die Digitalisierung gefördert werden können. Die Bestimmungen treten ein Jahr nach ihrer Verlängerung ausser Kraft, wenn der Bundesrat bis zu diesem Zeitpunkt der Bundesversammlung keinen Entwurf einer gesetzlichen Grundlage unterbreitet hat. Sie treten ausserdem ausser Kraft mit der Ablehnung des Entwurfs des Bundesrates durch die Bundesversammlung oder mit Inkrafttreten der gesetzlichen Grundlage.

SR 832.10 · Stand am 1. Juli 2026 · Fedlex

Der sogenannte Experimentierartikel (Art. 59b KVG) ermächtigt den Bundesrat, zeitlich und örtlich befristete Pilotprojekte zu bewilligen, die von den ordentlichen Gesetzesbestimmungen abweichen. Damit können neue Tarifmodelle, Formen integrierter Versorgung oder alternative Steuerungsmechanismen in der Praxis erprobt werden, bevor sie in das ordentliche Bundesrecht überführt werden.

Kostendämpfungspaket 2 (verabschiedet 2024/2025)

Das zweite Kostendämpfungspaket umfasst schwergewichtig Massnahmen in hochpreisigen Leistungsbereichen:

Spital-Referenztarife: Verbindliche Vorgaben für Referenztarife bei ausserkantonalen Spitalbehandlungen zur Vermeidung ungerechtfertigter Mehrkosten.
Kostensenkungen bei Arzneimitteln: Flexibilisierung der Preisüberprüfung, differenzierte Preismodelle für hochinnovative, teure Medikamente sowie Massnahmen zur Steigerung des Generika- und Biosimilar-Anteils.
Laboratoriumstarife: Ermächtigung des Bundesrates zu gezielten Preissenkungen bei Analysen und labormedizinischen Untersuchungen.

Indirekte Gegenvorschläge zu den Volksinitiativen

Kostenbremse-Initiative (Die Mitte): Das Parlament verabschiedete einen indirekten Gegenvorschlag, der verbindliche Kosten- und Qualitätsziele im KVG verankert. Übersteigen die Gesamtkosten im Gesundheitswesen die festgelegten Zielwerte, sind Bund und Tarifpartner verpflichtet, gezielte Korrekturmassnahmen zu prüfen und zu ergreifen.
Prämien-Entlastungs-Initiative (SP): Der Gegenvorschlag verpflichtet die Kantone gesetzlich dazu, einen definierten Mindestgesamtbetrag an die individuelle Prämienverbilligung (IPV) bereitzustellen (Art. 65 KVG), der an das kantonale Kostenwachstum gekoppelt ist. Dadurch wird verhindert, dass sich einzelne Kantone zulasten der Bundesbeiträge aus der Prämienverbilligung zurückziehen.

3. Stärkung der Pflege: Direkte Abrechnung nach Art. 25a KVG

Als Reaktion auf die im November 2021 angenommene Volksinitiative Für eine starke Pflege setzte der Bundesrat die 1. Etappe der Umsetzung per 1. Juli 2024 in Kraft.

Zentrales Element dieser Revision war die Neufassung von Art. 25a KVG und der zugehörigen Verordnungsbestimmungen (KVV und KLV):

Wegfall des ärztlichen Anordnungszwangs: Qualifizierte diplomierte Pflegefachpersonen (sowohl freiberuflich tätig als auch in Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause / Spitex) dürfen Leistungen der Bedarfsabklärung, Beratung und Koordination sowie Massnahmen der Grundpflege (Körperpflege, Mobilisation, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme) selbstständig und ohne ärztliche Anordnung direkt zulasten der OKP erbringen und abrechnen.
Beibehaltung der Verordnungspflicht für Behandlungspflege: Für medizinische Behandlungs- und Untersuchungspflege (z. B. Verabreichung von Medikamenten, Wundversorgung, Katheterwechsel) bleibt eine ärztliche Verordnung weiterhin zwingend erforderlich.
Rechtliche Einordnung: Das Bundesgericht stellte klar, dass Pflegeleistungen nach Art. 25a KVG Sachleistungen der Krankenversicherung darstellen (BGE 151 V 1 E. 6.5). Bei der intersystemischen Koordination mit Geldleistungen anderer Sozialversicherungen (wie der Hilflosenentschädigung der IV) greift keine Kürzung wegen Überentschädigung, da Pflegebeiträge und Hilflosenentschädigung funktional und sachlich komplementäre Zwecke verfolgen (a.a.O. E. 6.6).

4. Zulassungssteuerung für Ärztinnen und Ärzte (Art. 55a KVG)

Mit dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen zur Zulassung von Leistungserbringern per 1. Juli 2021 schuf der Gesetzgeber ein dauerhaftes Instrumentarium zur quantitativen Steuerung ambulanter Ärztinnen und Ärzte:

2. Titel: Obligatorische Krankenpflegeversicherung4. Kapitel: Leistungserbringer5. Abschnitt: Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung

Art. 55a ²⁰²

¹ Die Kantone beschränken in einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Anzahl der Ärzte und Ärztinnen, die im ambulanten Bereich zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen. Wenn ein Kanton die Anzahl Ärzte und Ärztinnen beschränkt, dann sieht er vor:

a.

dass Ärzte und Ärztinnen nur zugelassen werden, solange die entsprechende Höchstzahl nicht erreicht ist;

b.

dass die Anzahl folgender Ärzte und Ärztinnen auf die entsprechende Höchstzahl beschränkt ist:

1.: Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals ausüben,
2.: Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit in einer Einrichtung nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n ausüben.

² Der Bundesrat legt die Kriterien und die methodischen Grundsätze für die Festlegung der Höchstzahlen fest. Dabei berücksichtigt er insbesondere die interkantonalen Patientenströme, die Versorgungsregionen und die generelle Entwicklung des Beschäftigungsgrades der Ärzte und Ärztinnen.

³ Vor der Festlegung der Höchstzahlen hört der Kanton die Verbände der Leistungserbringer, der Versicherer und der Versicherten an. Er koordiniert sich bei der Festlegung der Höchstzahlen mit den anderen Kantonen.

⁴ Die Leistungserbringer und deren Verbände sowie die Versicherer und deren Verbände geben den zuständigen kantonalen Behörden auf Anfrage kostenlos die Daten bekannt, die zusätzlich zu den nach Artikel 59a erhobenen Daten zur Festlegung der Höchstzahlen erforderlich sind.

⁵ Werden in einem Kanton die Zulassungen beschränkt, so können folgende Ärzte und Ärztinnen weiterhin tätig sein:

a.: Ärzte und Ärztinnen, die vor Inkrafttreten der Höchstzahlen zugelassen wurden und im ambulanten Bereich Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht haben;
b.: Ärzte und Ärztinnen, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals oder in einer Einrichtung nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe n vor Inkrafttreten der Höchstzahlen ausgeübt haben, sofern sie ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich des gleichen Spitals oder in der gleichen Einrichtung weiter ausüben.

⁶ Steigen die jährlichen Kosten je versicherte Person in einem Fachgebiet in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten der anderen Fachgebiete im selben Kanton oder mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts im betroffenen Fachgebiet an, so kann der Kanton vorsehen, dass kein Arzt und keine Ärztin im betroffenen Fachgebiet eine Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu aufnehmen kann.

²⁰² Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Juli 2021 (AS 2021 413; BBl 2018 3125).

SR 832.10 · Stand am 1. Juli 2026 · Fedlex

Das Bundesgericht hat die Funktionsweise und Verfassungsmässigkeit dieser Bedürfnisklausel in BGE 151 V 100 E. 7.3.3 umfassend dargelegt:

Direkt anwendbares Bundesrecht: Art. 55a KVG enthält bereits den Grundsatz und die wesentlichen Elemente der Bedürfnisklausel; das kantonale Ausführungsrecht konkretisiert die Norm lediglich (BGE 151 V 100 E. 7).
Dreiphasenmodell:
1. Phase 1 (1. Juli 2021 bis 30. Juni 2023): Übergangsweise Weitergeltung des bisherigen kantonalen Rechts.
2. Phase 2 (1. Juli 2023 bis 30. Juni 2025): Kantone bestimmen Höchstzahlen nach Massgabe von Art. 9 der Höchstzahlenverordnung (HZV), der ihnen eine weitreichende Schätzungsautonomie einräumt (BGE 151 V 100 E. 7.3.3; vgl. auch schon BGE 140 V 574 E. 6).
3. Phase 3 (ab 1. Juli 2025): Vollumfängliche Anwendung des vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) festgelegten Regressionsmodells (Art. 3 HZV), das den Versorgungsgrad je medizinisches Fachgebiet und Region mathematisch ermittelt.
Verfassungskonformität: Die Beschränkung der Ärztezulassung verletzt weder das Recht auf medizinische Grundversorgung gemäss Art. 117a BV noch die verfassungsrechtliche Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV), da die Steuerung auf einem überwiegenden öffentlichen Interesse an der Eindämmung ungerechtfertigter Kosten beruht (BGE 151 V 100 E. 10).

5. Wirtschaftlichkeitskontrolle und WZW-Kriterien (Art. 32 und 56 KVG)

Flankierend zu den Gesetzesänderungen hat das Bundesgericht die Kontroll- und Rückforderungsinstrumente der Versicherer zur Durchsetzung der gesetzlichen Wirtschaftlichkeit präzisiert:

Kumulative Anspruchsvoraussetzungen: Leistungen der OKP müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG kumulativ wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sog. WZW-Kriterien). Nach BGE 151 V 158 E. 3.1 und E. 3.2 ist Art. 32 KVG eine allgemeingültige Anspruchsnorm, die sowohl für den Verordnungsgeber als auch im konkreten Einzelfall gilt.
Prospektive Steuerung und Gatekeeping: Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit beschränkt sich nicht auf eine nachträgliche Honorarrückforderung. Die Krankenversicherer dürfen im Einzelfall auch prospektiv Massnahmen anordnen – etwa die Verpflichtung zur Führung eines Behandlungspfades über eine federführende medizinische Institution (Gatekeeping) bei komplexen psychischen und somatischen Mehrfachbehandlungen (BGE 151 V 158 E. 6).
Systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle: In BGE 151 V 30 E. 2.2.1.1 hielt das Gericht fest, dass zweckmässig diejenige Leistung ist, die medizinisch indiziert ist und gemessen am angestrebten Erfolg den besten Nutzen aufweist. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem Nutzen die kostengünstigste Alternative. Bei systematischen Prüfungen gilt der Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber analytischen Einzelfallprüfungen (a.a.O. E. 5.6).

Bund und Kantone im föderalen Spannungsfeld

Nahezu jede KVG-Revision bewegt sich im Reibungsfeld zwischen Bund und Kantonen:

Regelungsbereich	Bund	Kantone
Finanzierung	Festlegung des Leistungskatalogs und der bundesweiten Finanzierungsregeln (Art. 117 BV)	Übernahme von mindestens 55.5 % der Kosten im Akutbereich unter EFAS (ab 2028); Restfinanzierung Pflege
Spitalwesen	Festlegung der Grundregeln der Spitalfinanzierung (SwissDRG) und Genehmigung der Tarifstrukturen	Bedarfs- und Versorgungsplanung; Erteilung von Leistungsaufträgen über die kantonalen Spitallisten (Art. 39 KVG)
Zulassung Ärzte	Bundesrechtliche Kriterien, Methodik und Regressionsmodell (Art. 55a KVG, HZV)	Festlegung und Vollzug der konkreten regionalen Höchstzahlen je Fachgebiet (BGE 151 V 100)
Prämienverbilligung	Ausrichtung von Bundesbeiträgen an die Kantone (Art. 66 KVG)	Vollzug der IPV und Bereitstellung des gesetzlichen kantonalen Mindestfinanzierungsanteils (Art. 65 KVG)

Durch EFAS wird dieses Spannungsverhältnis grundlegend neu austariert: Indem die Kantone künftig auch an den ambulanten Kosten mitzahlen, erhalten sie ein direktes finanzielles Interesse an einer wirksamen ambulanten Bedarfs- und Zulassungsplanung.

Würdigung und Ausblick

Die Reformdichte im KVG verdeutlicht, dass die Zielkonflikte des Gesundheitswesens nicht durch eine punktuelle Einzelrevision gelöst werden können:

EFAS beseitigt einen der historisch grössten Systemfehler der Spital- und Behandlungsfinanzierung, verschiebt jedoch erhebliche finanzielle Lasten und Mitspracherechte zwischen Kantonen und Versicherern.
Der Übergang vom starren Einzelleistungstarif TARMED zum differenzierten Tarifgefüge aus TARDOC und ambulanten Pauschalen verlangt von den Tarifpartnern und dem Bundesrat eine kontinuierliche Feinjustierung, um Kostenexplosionen bei der Ersteinführung zu verhindern.
Die Pflegeinitiative stärkt die professionelle Selbstständigkeit der Pflegeberufe, erfordert aber eine engmaschige Überwachung der Mengenentwicklung im Bereich der Grundpflege.

Solange der demografische Wandel und der medizinische Fortschritt anhalten, wird das KVG auch in Zukunft Gegenstand wiederkehrender Gesetzes- und Verordnungsrevisionen bleiben.

Praxishinweise

Für Ärztinnen und Ärzte: Vor Aufnahme einer selbstständigen ambulanten Tätigkeit zulasten der OKP ist zwingend zu prüfen, ob der betroffene Kanton für das entsprechende Fachgebiet Höchstzahlen nach Art. 55a KVG und Art. 6 HZV erlassen hat. Seit dem 1. Juli 2025 stützen sich die kantonalen Höchstzahlen verbindlich auf das bundesweite EDI-Regressionsmodell (BGE 151 V 100 E. 7.3.3).
Für Pflegefachpersonen: Seit dem 1. Juli 2024 dürfen Leistungen der Grundpflege sowie der Bedarfsabklärung und Koordination direkt zulasten der OKP abgerechnet werden. Für jede darüber hinausgehende Behandlungs- und Untersuchungspflege ist weiterhin zwingend eine ärztliche Anordnung vor Beginn der Leistungserbringung einzuholen.
Für Krankenversicherer: Wirtschaftlichkeitskontrollen nach Art. 56 KVG müssen auf validen statistischen Vergleichsmethoden aufbauen. Bei Verdacht auf systematische Überarztung dürfen Akten zur Prüfung der medizinischen Indikation stichprobenweise herausverlangt werden, sofern der Patientenschutz gewahrt bleibt (BGE 151 V 30 E. 2.2.1.1).
Für Versicherte: Rechnungen von Leistungserbringern sind genau zu kontrollieren. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG besteht ein Rechtsanspruch auf unaufgeforderte Zustellung einer verständlichen Rechnungskopie. Bei tiefen oder mittleren Einkommen sollten die kantonalen Fristen zur Einreichung des Gesuchs um individuelle Prämienverbilligung (IPV) strikt beachtet werden.

Leitentscheide

Entscheid	Gegenstand	Bedeutung
BGE 151 V 100	Art. 55a KVG, Höchstzahlenverordnung, kantonale Zulassungsbeschränkung	Bestätigung des Dreiphasenmodells der Zulassungssteuerung; kantonale Höchstzahlen verletzen weder Art. 117a BV (Grundversorgung) noch die Wirtschaftsfreiheit.
BGE 151 V 30	Art. 32, Art. 56 KVG, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter Spitalleistungen	Umschreibung der WZW-Kriterien; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegenüber analytischen Einzelfallauswertungen; Zulässigkeit stichprobenweiser Aktenedition.
BGE 151 V 158	Art. 32, Art. 56 KVG, prospektive Steuerung und Gatekeeping	Die WZW-Kriterien sind allgemeine, kumulative Anspruchsvoraussetzungen; Versicherer dürfen im Einzelfall verbindliche Behandlungspfade zur Vermeidung unwirtschaftlicher Polypragmasie anordnen.
BGE 151 V 1	Art. 25a KVG, Pflegeleistungen und intersystemische Koordination	Grundpflegebeiträge der OKP sind Sachleistungen; keine Kürzung wegen Überentschädigung beim Zusammentreffen mit der Hilflosenentschädigung der IV zufolge komplementärer Zweckbestimmung.
BGE 140 V 574	Art. 55a KVG, Gestaltungsautonomie der Kantone bei Ärztezulassungen	Bestätigung der weitgehenden kantonalen Autonomie bei der Festlegung von Höchstzahlen für Leistungserbringer zur Vermeidung einer angebotsinduzierten Mengenausweitung.

Literatur

Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018 (zit. in BGE 151 V 158 E. 3.2).
Thomas Gächter / Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht: Ein Grundriss für Studium und Praxis, 4. Aufl., Basel 2018 (zit. in BGE 151 V 158 E. 3.2).
Juana Vasella, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, N 8 ff. zu Art. 56 KVG (zit. in BGE 151 V 30 E. 2.2.1.1).
Hardy Landolt, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, N 126 ff. zu Art. 25a KVG (zit. in BGE 151 V 1 E. 6.4).

Betroffene Bestimmungen

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Art. 25 — Allgemeine Leistungen bei Krankheit
Art. 25a — Pflegeleistungen bei Krankheit
Art. 32 — Voraussetzungen (WIR/WZW-Kriterien)
Art. 55a KVG noch nicht kommentiert · Anregung einreichen
Art. 59b KVG noch nicht kommentiert · Anregung einreichen
Art. 65 KVG — Prämienverbilligung durch die Kantone