Rechtsprechung zu Art. 65 KVG

I. Leitentscheide

Pflicht zur Berücksichtigung der aktuellsten Einkommensverhältnisse und Verbot von Bemessungslücken beim Systemwechsel

BGE 149 I 172 (Urteil 8C_740/2021 vom 19. Januar 2023)
Sachverhalt: Der Kanton Zürich stellte am 1. April 2020 sein Prämienverbilligungssystem um. Für das Anspruchsjahr 2020 galt eine Übergangsregelung, welche für rückwirkende Anträge ausschliesslich auf die Steuerfaktoren 2019 abstellte. Ein Versicherter erlitt 2020 einen massiven Einkommenseinbruch (unter Fr. 5'000.- nach Fr. 40'200.- im Vorjahr). Die Stadt Zürich lehnte seinen rückwirkenden Antrag für 2020 ab, da das kantonale Recht eine Gegenwartsbemessung nicht vorsah.
Kernaussage: Die altrechtliche Zürcher Regelung, welche bei einem rückwirkenden Antrag eine im bereits abgeschlossenen Anspruchsjahr eingetretene Einkommenseinbusse unberücksichtigt liess, widerspricht Sinn und Geist von Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG und verletzt Art. 49 Abs. 1 BV. Eine übergangsrechtlich begründete Bemessungslücke, welche dazu führt, dass die finanziellen Verhältnisse eines konkreten Jahres in keinem Anspruchsjahr berücksichtigt werden, ist mit dem Bundesrecht unvereinbar (E. 5.5 f.).

Verbot der Unterwanderung des bundesrechtlichen Mindeststandards für mittlere Einkommen

BGE 145 I 26 (Urteil 8C_228/2018 vom 22. Januar 2019)
Sachverhalt: Der Regierungsrat des Kantons Luzern senkte im Zuge kantonaler Sparmassnahmen die Einkommensgrenze für den Anspruch auf Verbilligung der Kinderprämien für das Jahr 2017 rückwirkend auf Fr. 54'000.- (bzw. effektiv Fr. 63'000.- unter Berücksichtigung von Pauschalabzügen). Betroffene Väter fochten die Verordnungsbestimmung im Rahmen der abstrakten Normenkontrolle an.
Kernaussage: Der Begriff «untere und mittlere Einkommen» nach Art. 65 Abs. 1bis KVG muss zwingend über den «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» nach Abs. 1 liegen. Liegt die kantonale Einkommensgrenze knapp über der Schwelle von den unteren zu den mittleren Einkommen (nur 72,5 % des kantonalen Medianeinkommens von Fr. 86'875.-), sodass nur ein verschwindend kleiner Teil der mittleren Einkommen profitiert, verletzt dies Bundesrecht. Finanzpolitische Sparziele des Kantons dürfen die bundesrechtlichen Mindeststandards nicht aushöhlen; die Verordnungsbestimmung wurde aufgehoben (E. 8.3).

Striktes Verrechnungsverbot mit Steuerforderungen und Schutz vor Leistungsaufschub

BGE 136 I 220 (Urteil 8C_212/2009 vom 15. April 2010)
Sachverhalt: Nach Art. 31 des Einführungsgesetzes des Kantons Glarus zum KVG wurden Prämienverbilligungsbeiträge bei Personen mit Steuerschulden direkt mit den offenen Kantons- und Gemeindesteuern verrechnet.
Kernaussage: Die kantonale Verrechnung von Prämienverbilligungen mit Steuerausständen ist bundesrechtswidrig. Sie verstösst gegen das in Art. 65 Abs. 3 Satz 2 KVG verankerte Vorschussverbot und vereitelt den Zweck der Norm, Personen in bescheidenen Verhältnissen von den Krankenkassenprämien zu entlasten, um sie vor einem Leistungsaufschub nach Art. 64a Abs. 2 KVG zu schützen (E. 6.4).

Krankenversicherer als blosse Zahlstelle und Zuordnung der Rückerstattungspflicht

BGE 147 V 369 (Urteil 9C_716/2020 vom 20. Juli 2021)
Sachverhalt: Eine kantonale Ausgleichskasse verlangte nach rückwirkender Anpassung von Sozialversicherungsleistungen die an den Krankenversicherer überwiesenen Verbilligungsbeiträge von der Krankenkasse zurück.
Kernaussage: Der Krankenversicherer nimmt die Prämienverbilligung nach Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG lediglich als blosse Inkasso- bzw. Zahlstelle zur Tilgung seiner Prämienforderung entgegen. Ihn trifft bei einer unrechtmässigen Ausrichtung keine Rückerstattungspflicht nach Art. 25 Abs. 1 ATSG als Drittperson; rückerstattungspflichtig ist ausschliesslich die versicherte Person (E. 4.3.2 f.).

Autonomie der Kantone und bundesgerichtlicher Rechtsmittelweg

BGE 124 V 19 (Urteil vom 23. Februar 1998)
Sachverhalt: Ein Versicherter focht die Verweigerung einer kantonalen Prämienverbilligung mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim damaligen Eidgenössischen Versicherungsgericht an.
Kernaussage: Das kantonale Ausführungsrecht zu Art. 65 KVG bildet autonomes kantonales Recht. Letztinstanzliche kantonale Gerichtsentscheide können vor Bundesgericht nicht wegen blosser Verletzung kantonalen Rechts angefochten werden; die Überprüfung beschränkt sich auf die Verletzung von Bundesrecht und verfassungsmässigen Individualrechten (Willkürverbot, derogatorische Kraft des Bundesrechts; E. 2).

Zulässigkeit des kantonalen Ausschlusses von Kurzaufenthaltern

BGE 122 I 343 (Urteil vom 12. November 1996)
Sachverhalt: Mehrere im Kanton Basel-Landschaft erwerbstätige Saisonniers und Kurzaufenthalter fochten die kantonale Prämienverbilligungsverordnung an, welche sie vom Bezug der Prämienverbilligung ausschloss.
Kernaussage: Art. 65 KVG verlangt nicht, dass von Bundesrechts wegen alle obligatorisch Versicherten ohne Rücksicht auf die Dauer ihres Aufenthalts und die Intensität ihrer Beziehung zur Schweiz Anspruch auf Prämienverbilligung haben. Der Ausschluss von Personen mit Kurzaufenthaltsstatus verletzt weder Art. 65 KVG noch das Rechtsgleichheitsgebot (E. 3 f.).

Föderalistische Autonomie bei Grenzgängern im Rahmen des FZA

BGE 131 V 202 (Urteil K 149/04 vom 24. Mai 2005)
Sachverhalt: Ein in Frankreich wohnhafter Grenzgänger, der in Genf erwerbstätig und im KVG-System versichert war, verlangte Prämienverbilligung nach Art. 65 / Art. 65a KVG.
Kernaussage: Auch im Anwendungsbereich des Freizügigkeitsabkommens (FZA) bildet die kantonale Regelung der Prämienverbilligung grundsätzlich autonomes kantonales Recht; Streitigkeiten über die materiellen Anspruchsvoraussetzungen unterliegen der kantonalen Gerichtsbarkeit (E. 3).

II. Weitere Entscheide

Zulässigkeit der monatlichen anteilsmässigen Fakturierung und Ausschluss von Kostenbeteiligungen

BGer 9C_442/2019 (Urteil vom 29. Oktober 2019)
Sachverhalt: Einer Familie wurde im März 2017 eine Jahresprämienverbilligung von Fr. 4'273.20 zugesprochen und dem Krankenversicherer (Avenir) per Ende Juni ausbezahlt. Der Versicherer brachte die Verbilligung monatlich anteilsmässig (1/12 pro Monat) in Abzug und forderte offene Restprämien sowie Kostenbeteiligungen und Mahnspesen ein. Der Versicherte verlangte die vollständige Verrechnung der Verbilligung mit den aufgelaufenen Rückständen.
Kernaussage: Die anteilsmässige monatliche Anrechnung der Prämienverbilligung auf den Prämienrechnungen entspricht dem gesetzlichen Standard (Art. 106c KVV) und ist bundesrechtskonform. Die Prämienverbilligung dient ausschliesslich der Bezahlung der Krankenkassenprämien; eine Verrechnung mit Kostenbeteiligungen (Selbstbehalt, Franchise) oder Mahnspesen ist unzulässig (E. 5.2.2).

Selbstständig besteuerte Personen in Ausbildung und Antragsprinzip bei Gegenwartsbemessung

BGer 8C_345/2015 (Urteil vom 9. Dezember 2015)
Sachverhalt: Ein 25-jähriger Student im Kanton Aargau wurde selbstständig besteuert, lebte jedoch mangels eigenem Einkommen vom Unterhalt seiner Eltern, die für ihn den steuerlichen Kinderabzug vornahmen. Die SVA Aargau lehnte sein Verbilligungsgesuch ab.
Kernaussage: Eine kantonale Bestimmung, wonach selbstständig besteuerte Auszubildende nur dann Anspruch auf eigene Prämienverbilligung haben, wenn sie zur Hauptsache selbst für ihren Unterhalt aufkommen, ist bundesrechtskonform. Bei Wegfall der Ausbildung steht es dem Versicherten frei, auf Antrag eine Gegenwartsbemessung zu verlangen, sofern die kantonale Erheblichkeitsschwelle (Einkommensveränderung von mindestens 20 % über sechs Monate) nachgewiesen wird (E. 4.1 f. und 5.2).

Erfüllung der Informationspflicht durch amtliche Publikation und Verwirkung

BGer 8C_359/2019 (Urteil vom 4. Juli 2019)
Sachverhalt: Ein Versicherter im Kanton Glarus reichte sein Gesuch um Prämienverbilligung nach Ablauf der kantonalen Verwirkungsfrist (31. Januar des Anspruchsjahres) ein und machte geltend, der Kanton habe seine Informationspflicht nach Art. 65 Abs. 4 KVG verletzt, weil er ihm kein persönliches Anmeldeformular zugesandt habe.
Kernaussage: Die kantonale Informationspflicht nach Art. 65 Abs. 4 KVG verlangt keine individuelle Kontaktaufnahme mit allen potenziell berechtigten Einwohnern. Die regelmässige Veröffentlichung im Amtsblatt, in Lokalzeitungen und auf der kantonalen Website genügt. Nach unbenutztem Ablauf der publizierten Frist ist der Anspruch für das betreffende Jahr verwirkt (E. 2).

Kein Wiederaufleben getilgter Prämienforderungen bei Annullierung der Verbilligung

AG OG VBE.2020.377 (Urteil vom 9. Dezember 2020)
Sachverhalt: Die SVA Aargau annullierte die Prämienverbilligung einer Versicherten für 2017 rückwirkend und belastete das Verrechnungskonto der Krankenkasse CSS mit Fr. 3'400.20. Die CSS stellte den Betrag der Versicherten erneut als Prämie in Rechnung und betrieb sie.
Kernaussage: Durch die ursprüngliche Auszahlung der Verbilligung an den Versicherer erlosch dessen Prämienforderung gegenüber der Versicherten. Die rechtsgrundlose Belastung des Kassenkontos durch die SVA führt nicht dazu, dass die getilgte Prämienforderung wiederauflebt. Die Krankenkasse darf die Prämie nicht erneut einfordern; der Kanton muss sich direkt an die versicherte Person halten (E. 4.3 f.).

Zahlstellenstellung des Versicherers und Rückerstattung gegenüber dem Kanton

AG OG VBE.2020.140 (Urteil vom 14. September 2020)
Sachverhalt: Streit um die Rückerstattung von zu Unrecht bezogenen Verbilligungsbeiträgen zwischen kantonaler Durchführungsstelle, Krankenversicherer und versicherter Person.
Kernaussage: Die kantonalen Prämienverbilligungsbeiträge, welche gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG direkt dem Versicherer ausbezahlt werden, nimmt dieser ausschliesslich als Zahlstelle entgegen. Bei zu Unrecht bezogenen Beiträgen ist nicht der Versicherer, sondern die vermeintlich anspruchsberechtigte Person gegenüber dem Gemeinwesen rückerstattungspflichtig (E. 4).

Unzulässigkeit eines starren Stichtagsprinzips bei unterjährigen Veränderungen

LU VWG A 02 94 (Urteil vom 14. November 2002)
Sachverhalt: Eine kantonale Behörde verweigerte die Berücksichtigung von gravierenden Einkommensverminderungen während des laufenden Jahres mit dem Hinweis auf den starren gesetzlichen Stichtag (1. Januar).
Kernaussage: Ein unabänderlicher Jahresanspruch, der ausschliesslich auf den Verhältnissen eines Stichtags beruht, widerspricht Art. 65 Abs. 3 KVG. Die Kantone sind bundesrechtlich verpflichtet, unterjährigen wesentlichen Änderungen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit Rechnung zu tragen; bei Verzug des kantonalen Gesetzgebers ist das Bundesrecht direkt anzuwenden (E. 4 f.).

Vorrang der aktuellsten definitiven Steuerveranlagung vor Verordnungsfristen

SG VG B 2011/223 (Urteil vom 11. Dezember 2012)
Sachverhalt: Streit um die Heranziehung von Steuerdaten im Kanton St. Gallen, nachdem im Verlauf des Anspruchsjahres die definitive Veranlagung des Vorjahres rechtskräftig geworden war.
Kernaussage: Bei der Prüfung des Anspruchs auf Prämienverbilligung ist nach Art. 65 Abs. 3 KVG grundsätzlich auf die aktuellste definitive Steuerveranlagung abzustellen. Liegt im Anspruchsjahr die Veranlagung der vorangehenden Steuerperiode vor, verdrängt das bundesrechtliche Aktualitätsgebot starre kantonale Verordnungsbestimmungen, welche auf ältere Daten verweisen (E. 3).