Art. 65 KVG — Prämienverbilligung durch die Kantone

Gesetzeswortlaut

Art. 65 Prämienverbilligung durch die Kantone

¹ Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.

^1bis Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent.

^1ter Jeder Kanton legt fest, welchen Anteil die Prämie am verfügbaren Einkommen der Versicherten mit Wohnort im Kanton höchstens ausmachen darf.

^1quater Jeder Kanton regelt die Prämienverbilligung so, dass diese pro Kalenderjahr gesamthaft einem bestimmten Mindestanteil der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Versicherten, die ihren Wohnort im Kanton haben, entspricht.

^1quinquies Der Mindestanteil wird nach demjenigen Anteil berechnet, den die Prämien am Einkommen der 40 Prozent einkommensschwächsten Versicherten mit Wohnort im Kanton durchschnittlich ausmachen; dabei gilt Folgendes: a. Machen die Prämien weniger als 11 Prozent des Einkommens aus, so beträgt der Mindestanteil 3,5 Prozent der Bruttokosten. b. Machen die Prämien 18,5 Prozent des Einkommens oder mehr aus, so beträgt der Mindestanteil 7,5 Prozent der Bruttokosten. c. Zwischen den Eckwerten nach den Buchstaben a und b erhöht sich der Mindestanteil linear.

^1sexies Die Berechnung des Mindestanteils stützt sich auf: a. das steuerbare Einkommen nach dem Bundesgesetz vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer; b. die von den Versicherten tatsächlich bezahlten Prämien sämtlicher Versicherungsformen (mittlere Prämie).

^1septies Für die Beurteilung, ob ein Kanton den Mindestanteil erfüllt, werden alle Beträge berücksichtigt, die er für die Bezahlung der Prämien der Versicherten aufwendet, mit Ausnahme von Forderungen, die er gestützt auf Artikel 64a Absatz 4 übernommen hat, und mit Ausnahme seines Anteils am Bundesbeitrag nach Artikel 66.

^1octies Der Bundesrat legt nach Anhörung der Kantone die Einzelheiten der Berechnung der Bruttokosten und des Mindestanteils fest.

² Der Datenaustausch zwischen den Kantonen und den Versicherern erfolgt nach einem einheitlichen Standard. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten nach Anhörung der Kantone und der Versicherer.

³ Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

⁴ Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.

^4bis Der Kanton meldet dem Versicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben, und die Höhe der Verbilligung so früh, dass der Versicherer die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann. Der Versicherer informiert die anspruchsberechtigte Person spätestens bei der nächsten Fakturierung über die tatsächliche Prämienverbilligung.

⁵ Die Versicherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen betreffend die Amts- und Verwaltungshilfe nach Artikel 82 hinaus mitzuwirken.

⁶ Die Kantone machen dem Bund zur Überprüfung der sozial- und familienpolitischen Ziele anonymisierte Angaben über die begünstigten Versicherten. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften dazu. {: .gesetzeszitat}

Überblick und Bedeutung

Art. 65 KVG bildet das sozialpolitische Korrektiv zum System der einheitlichen Kopfprämie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Da das KVG die Versicherer verpflichtet, von allen erwachsenen Versicherten unabhängig von deren Einkommen und Vermögen dieselbe Prämie zu erheben (Art. 61 Abs. 1 KVG), bedarf das Gesetz eines Ausgleichsmechanismus, um die finanzielle Tragbarkeit der obligatorischen Grundversicherung für wirtschaftlich schwächere Haushalte zu gewährleisten (BGE 145 I 26 E. 6.3; BGE 136 I 220 E. 6.2.1). Die individuelle Prämienverbilligung (IPV) ist daher ein Kernbestandteil des verfassungsrechtlichen Solidaritätsauftrags im Gesundheitswesen.

Systematisch ist Art. 65 KVG als bundesrechtliche Rahmengesetzgebung ausgestaltet, deren Konkretisierung und Vollzug den Kantonen obliegt. Die kantonalen Ausführungserlasse bilden autonomes kantonales Recht (BGE 124 V 19 E. 2; BGE 131 V 202 E. 3.2). Diese kantonale Rechtsetzungs- und Gestaltungsautonomie ist jedoch durch übergeordnetes Bundesrecht begrenzt: Kantonale Regelungen dürfen Sinn und Geist des KVG nicht widersprechen und den bundesrechtlich vorgegebenen Entlastungszweck weder beeinträchtigen noch vereiteln (Art. 49 Abs. 1 BV; BGE 149 I 172 E. 5.3; BGE 145 I 26 E. 3.1).

Die Rechtsentwicklung von Art. 65 KVG ist geprägt von einer stetigen Verdichtung der bundesrechtlichen Leitplanken:

1. Familienpolitischer Mindeststandard (2006 / 2019): Mit Art. 65 Abs. 1bis KVG verpflichtete der Bundesgesetzgeber die Kantone, für untere und mittlere Einkommen die Prämien von Kindern um mindestens 80 Prozent (ursprünglich 50 Prozent) und von jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent zu verbilligen (BBl 2004 4327; BBl 2016 7213).
2. Direktauszahlung und Verrechnungsschutz (2012): Zur Vermeidung von Zweckentfremdungen und zur Reduktion von Zahlungsausständen bei den Versicherern schrieb der Gesetzgeber in Abs. 1 Satz 2 zwingend vor, dass die Verbilligungsbeiträge direkt an die Krankenversicherer zu überweisen sind (BBl 2009 6617).
3. KVG-Reform 2024 / 2026 (indirekter Gegenvorschlag zur Prämien-Entlastungs-Initiative): Mit den per 1. Januar 2026 in Kraft getretenen Absätzen 1ter bis 1octies wurde die bisherige Praxis einzelner Kantone beendet, eigene Kantonsbeiträge im Rahmen haushaltsrechtlicher Sparübungen einseitig zurückzufahren. Das Gesetz verankert seither eine kantonale Belastungsobergrenze am verfügbaren Einkommen (Abs. 1ter) sowie einen bundeseinheitlich berechneten Mindestfinanzierungsanteil zwischen 3,5 und 7,5 Prozent der kantonalen Bruttokosten (Abs. 1quater bis 1quinquies; AS 2025 568; BBl 2021 2383).

Prüfschema: Die Tatbestandsmerkmale auf einen Blick

Die materielle Anspruchsberechtigung und die verfahrensrechtliche Abwicklung der Prämienverbilligung gliedern sich in folgende Prüfungsstufen:

Kommentierung

A. Persönlicher Geltungsbereich und Versicherungspflicht (Abs. 1 Sätze 1 und 3)

1. Was das Merkmal verlangt

Anspruchsberechtigt nach Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG sind «Versicherte», mithin Personen, die der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 3 KVG unterstehen. Die Prämienverbilligung setzt grundsätzlich den zivilrechtlichen Wohnsitz im jeweiligen Kanton voraus (Art. 13 Abs. 1 ATSG; Art. 23 ff. ZGB). Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 Satz 3 KVG hat der Bundesrat die Anspruchsberechtigung in Art. 106 KVV auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz ausgedehnt, die sich längerfristig in der Schweiz aufhalten (z.B. Aufenthalter nach Art. 3 Abs. 2 KVV) oder nach zwischenstaatlichen Abkommen (Freizügigkeitsabkommen FZA, EFTA) in der Schweiz versichert sind (Art. 65a KVG).

2. Ausgewertete Sachverhalte aus der Gerichtspraxis

Ausschluss von Saisonniers und Kurzaufenthaltern durch kantonales Recht

Im Verfahren BGE 122 I 343 fochten im Kanton Basel-Landschaft erwerbstätige Saisonniers und Kurzaufenthalter die kantonale Prämienverbilligungsverordnung an, welche Personen mit Saisonbewilligung (Statut A) und Kurzaufenthalter (Statut L) generell vom Bezug der Prämienverbilligung ausschloss, obwohl sie in der Schweiz obligatorisch krankenversichert waren.

• Erster Schritt (Bundesrechtlicher Mindestbereich): Die Beschwerdeführer machten geltend, Art. 65 Abs. 1 KVG verpflichte die Kantone, ausnahmslos alle obligatorisch Versicherten in bescheidenen Verhältnissen zu erfassen. Das Bundesgericht verwarf diese Rüge: Art. 65 KVG verlangt nicht, dass alle obligatorisch Versicherten ohne Rücksicht auf die Dauer ihres Aufenthalts und die Intensität ihrer Beziehung zur Schweiz Anspruch auf Verbilligung erhalten (E. 3).
• Zweiter Schritt (Verfassungsmässigkeit): Der Ausschluss von Saisonarbeitern und Kurzaufenthaltern mit einer Bewilligungsdauer von unter einem Jahr verstösst weder gegen Art. 65 KVG noch gegen das Rechtsgleichheitsgebot (E. 4). Der Gesetzgeber hat diesen Grundsatz später in Art. 65 Abs. 1 Satz 3 KVG und Art. 106 Abs. 1 KVV nachgeführt, wonach ein Mindestaufenthalt von drei Monaten für eine Ausdehnung vorausgesetzt wird.

Wohnsitz in der Schweiz bei Erwerbstätigkeit in Deutschland

Im Fall SG VSG KV-SG 2007/1 vom 18. März 2008 verlangte ein Versicherter mit Wohnsitz im Kanton St. Gallen, der als Grenzgänger in Deutschland einer unselbstständigen Erwerbstätigkeit nachging und dort der gesetzlichen Krankenversicherung unterstand, individuelle Prämienverbilligung vom Kanton St. Gallen.

• Entscheidbegründung: Das Versicherungsgericht St. Gallen wies das Begehren ab. Die Prämienverbilligung nach Art. 65 Abs. 1 KVG setzt begrifflich voraus, dass die Person der obligatorischen Krankenversicherung nach dem KVG untersteht. Untersteht sie gestützt auf das Erwerbsortprinzip der VO (EWG) Nr. 1408/71 (heute VO (EG) Nr. 883/2004) ausschliesslich dem ausländischen Sozialversicherungssystem, scheidet ein Anspruch auf KVG-Prämienverbilligung von vornherein aus, selbst wenn Wohnsitz in der Schweiz und bescheidene Verhältnisse vorliegen (E. 1.1).

Leitsatz. Der Anspruch auf kantonale Prämienverbilligung nach Art. 65 Abs. 1 KVG setzt kumulativ die Unterstellung unter das KVG-Obligatorium und einen hinreichenden räumlich-zeitlichen Anknüpfungspunkt im Kanton voraus; blosser Wohnsitz ohne KVG-Versicherungspflicht oder vorübergehender Kurzaufenthalt begründen von Bundesrechts wegen keinen Anspruch.

B. Der Grundanspruch: «Bescheidene wirtschaftliche Verhältnisse» (Abs. 1 Satz 1)

1. Was das Merkmal verlangt

Das Tatbestandsmerkmal der «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnisse» ist ein unbestimmter Rechtsbegriff des Bundesrechts. Der Bundesgesetzgeber hat bewusst darauf verzichtet, Einkommens- und Vermögensgrenzen auf Bundesebene festzulegen. Den Kantonen steht eine weitgehende Autonomie zu, zu bestimmen, welche Personenkreise als bedürftig gelten und wie die verfügbaren Verbilligungsgelder auf die Berechtigten verteilt werden (BGE 149 I 172 E. 5.3.2; BGE 136 I 220 E. 4.1).

Die Kantone dürfen:

• Das massgebende Einkommen nach dem steuerbaren Reineinkommen unter Anrechnung eines Anteils des steuerbaren Vermögens (Vermögensverzehr, z.B. 1/5 bis 1/15) bemessen;
• Den Berechtigtenkreis eng fassen und hohe Beiträge ausrichten oder den Kreis breit ausgestalten und geringere Pro-Kopf-Beiträge leisten;
• Sozialabzüge für Kinder, Alleinerziehende oder besondere Lasten vorsehen.

2. Zweiseitige Grenzkasuistik: Autonomie vs. Zweckvereitelung

Anwendungsfall (Grenze des kantonalen Ermessens gewahrt)

Im Entscheid SG VSG KV-SG 2019/7 vom 27. März 2020 rügte eine alleinstehende Versicherte ohne Kinder im Rahmen einer konkreten Normenkontrolle, der Regierungsbeschluss des Kantons St. Gallen für 2019 sehe für Alleinstehende ab einem Einkommen von Fr. 12'501.- eine Belastungsgrenze von 19 Prozent des Einkommens vor, was unzumutbar hoch sei und Art. 65 Abs. 1 KVG verletze.

• Gerichtliche Beurteilung: Das Versicherungsgericht schützte die Verordnung. Bei Erwachsenen ohne Kinder greift die Sondervorschrift von Abs. 1bis nicht. Der Kanton darf die Mittel gezielt auf Familien mit Kindern konzentrieren und kinderlose Alleinstehende strengeren Einkommenskriterien unterwerfen, solange Personen in existentieller Notlage nicht gänzlich unversorgt bleiben (E. 2.3).

Verwerfungsfall (Verfassungswidrige Aushöhlung des Begriffs)

Setzt ein Kanton die Kriterien so eng an, dass Personen, die nachweislich unter dem betreibungsrechtlichen Existenzminimum oder knapp darüber leben, von der Prämienverbilligung ausgeschlossen werden, verletzt dies das Willkürverbot (Art. 9 BV) und vereitelt den Zweck von Art. 65 Abs. 1 KVG (BGE 145 I 26 E. 8.3.2).

Leitsatz. Die Kantone verfügen bei der Definition der «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnisse» nach Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG über einen weiten rechtsetzerischen Spielraum; sie dürfen die Parameter nach ihren finanzpolitischen Prioritäten gewichten, dürfen die Schwellenwerte jedoch nicht derart ansetzen, dass der sozialpolitische Ausgleichszweck der Norm vereitelt wird.

C. Privilegierte Verbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung (Abs. 1bis)

1. Was das Merkmal verlangt

Art. 65 Abs. 1bis KVG enthält einen zwingenden bundesrechtlichen Mindeststandard zugunsten von Familien und Auszubildenden:

• Begünstigte Personen: Kinder (bis zum vollendeten 18. Altersjahr) und junge Erwachsene in Ausbildung (bis zum vollendeten 25. Altersjahr).
• Mindesthöhe: Die Prämien der Kinder sind um mindestens 80 Prozent zu verbilligen; diejenigen von jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent.
• Begünstigter Einkommenskreis: Die Norm verlangt die Verbilligung für untere und mittlere Einkommen.

Wichtigste dogmatische Weichenstellung: Der Begriff «untere und mittlere Einkommen» in Abs. 1bis reicht weiter als die «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnisse» in Abs. 1. Die Kantone dürfen die Verbilligung für Kinder und Auszubildende nicht auf Haushalte an der Armutsgrenze beschränken, sondern müssen sie zwingend auf Haushalte des Mittelstandes ausdehnen (BGE 145 I 26 E. 6.1).

2. Leitentscheid BGE 145 I 26: Das Verbot finanzpolitisch motivierter Grenzsenkungen

Sachverhalt und Kürzungsbeschluss im Kanton Luzern

Der Regierungsrat des Kantons Luzern hatte die Einkommensgrenze für den Anspruch auf hälftige Verbilligung der Kinderprämien (§ 2a der Prämienverbilligungsverordnung) im Zuge von kantonalen Sparmassnahmen schrittweise herabgesetzt: von Fr. 100'000.- (bis 2013) über Fr. 80'000.- (2013) und Fr. 75'000.- (2015) auf schliesslich Fr. 54'000.- für das Jahr 2017. Drei betroffene Väter fochten die Verordnungsänderung im Wege der abstrakten Normenkontrolle beim Kantonsgericht und anschliessend beim Bundesgericht an (Urteil 8C_228/2018).

Die Weichenstellung des Bundesgerichts

Das Bundesgericht hiess die Beschwerde gut und hob die Bestimmung auf:

• Statistische Schwelle des mittleren Einkommens: Das Gericht stützte sich auf die BFS-Definition, wonach mittlere Einkommen zwischen 70 % und 150 % des Medianeinkommens liegen. Im Kanton Luzern lag der Median bei verheirateten Paaren mit Kindern bei Fr. 86'875.-; die untere Grenze (70 %) betrug Fr. 60'812.50.
• Unterwanderung des Bundesrechts: Mit einer Grenzziehung von Fr. 54'000.- (unter Einbezug eines Pauschalabzugs von Fr. 9'000.- effektiv Fr. 63'000.-) erreichten im Kanton Luzern nur gerade Familien mit 72,5 % des Medianeinkommens die Verbilligung. Damit kam nur ein verschwindend kleiner Teil des mittleren Einkommens in den Genuss des Bundesrechts (E. 8.3.3).
• Sparmassnahmen als Schranke: Finanzpolitische Motive des Kantons vermögen eine Unterschreitung der bundesrechtlichen Mindestvorgaben nicht zu rechtfertigen:

«Wie die Vorinstanz richtig dargelegt und auch das BAG erwähnt hat, können die verfügbaren Mittel des Kantons nur Ausgangspunkt für die jährliche Beschlussfassung, nicht jedoch Endpunkt einer einzig haushaltrechtlichen Entscheidung sein. Selbst unter Achtung der Autonomie der Kantone bei der Definition der ‹unteren und mittleren Einkommen› ist vorliegend daher festzustellen, dass die Ausführungsbestimmungen […] gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck beeinträchtigen.» (BGE 145 I 26 E. 8.3.3)

3. Selbstständig besteuerte Personen in Ausbildung (BGer 8C_345/2015)

Häufiger Streitpunkt bei jungen Erwachsenen in Ausbildung ist die Abgrenzung zwischen eigenem Anspruch und elterlicher Unterstützungspflicht:

• Im Fall BGer 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 verlangte ein 25-jähriger Student, der selbstständig besteuert wurde, aber mangels Erwerbseinkommens zur Hauptsache von den Eltern unterhalten wurde, Prämienverbilligung. Der Kanton Aargau verweigerte den Anspruch gestützt auf § 13 Abs. 1 V EG KVG, da die Eltern für den Unterhalt aufkamen und den steuerlichen Kinderabzug geltend machten.
• Ergebnis: Das Bundesgericht schützte die kantonale Regelung als bundesrechtskonform. Es verstösst nicht gegen Art. 65 Abs. 1bis KVG, wenn der Kanton bei Auszubildenden, die nicht zur Hauptsache selbst für ihren Lebensunterhalt aufkommen, auf das Gesamteinkommen der unterhaltspflichtigen Eltern abstellt (E. 5.2.2).

4. Gegenüberstellung: Bundesrechtskonforme vs. bundesrechtswidrige Kantonsregelungen

Leitsatz. Der Begriff der «mittleren Einkommen» gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG erfordert zwingend, dass die kantonalen Anspruchsgrenzen Familien bis in die mittlere Einkommensschicht hinein entlasten; eine Beschränkung auf das untere Randsegment des Mittelstandes zur Entlastung der kantonalen Staatskasse ist bundesrechtswidrig.

D. Mindestanteil und kantonale Belastungsobergrenzen (Abs. 1ter–1octies)

1. Was die Norm verlangt (Rechtslage seit 1. Januar 2026)

Mit der per 1. Januar 2026 in Kraft getretenen KVG-Änderung (BG vom 29. Sept. 2023, indirekter Gegenvorschlag zur Prämien-Entlastungs-Initiative) hat der Gesetzgeber die Finanzierungspflicht der Kantone auf eine verbindliche bundesrechtliche Grundlage gestellt:

1. Kantonale Belastungsobergrenze (Abs. 1ter): Jeder Kanton muss gesetzlich festlegen, welchen Prozentsatz des verfügbaren Einkommens die Krankenkassenprämie für Versicherte mit Wohnsitz im Kanton maximal betragen darf.
2. Mindestanteil an den Bruttokosten (Abs. 1quater & 1quinquies): Die gesamten kantonalen Verbilligungsausgaben pro Kalenderjahr müssen einem Mindestanteil der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entsprechen. Dieser Satz wird anhand der durchschnittlichen Prämienbelastung der 40 Prozent einkommensschwächsten Versicherten ermittelt:
   • Bei einer Belastung von unter 11 Prozent des Einkommens beträgt der Mindestanteil 3,5 Prozent der kantonalen Bruttokosten.
   • Bei einer Belastung von 18,5 Prozent oder mehr beträgt der Mindestanteil 7,5 Prozent der kantonalen Bruttokosten.
   • Dazwischen steigt der Mindestanteil linear an.
3. Berechnungsgrundlagen (Abs. 1sexies & 1septies): Grundlage bilden das steuerbare Einkommen nach DBG und die tatsächlich bezahlten mittleren Prämien. Nicht an den kantonalen Mindestanteil anrechenbar sind vom Kanton übernommene Verlustscheine nach Art. 64a Abs. 4 KVG sowie der Bundesbeitrag nach Art. 66 KVG.

2. Praktische Bedeutung im Mehrebenensystem

Die Neuregelung schliesst die Lücke zwischen der Ausgabenentwicklung der Krankenversicherung und den kantonalen Sparanstrengungen. Während Kantone früher bei steigenden Gesundheitskosten ihre Beiträge einfrieren oder senken konnten (vgl. den in BGE 145 I 26 E. 8.3.4 gerügten Rückgang des Kantonsanteils von 43,5 % auf 23,9 % in Luzern), bildet der Mindestanteil nun eine gesetzlich einklagbare Finanzierungsuntergrenze.

Leitsatz. Die Kantone sind seit dem 1. Januar 2026 nach Art. 65 Abs. 1ter bis 1quinquies KVG verpflichtet, sowohl eine individuelle Belastungsobergrenze am verfügbaren Einkommen festzulegen als auch ein globales Ausgabenvolumen zwischen 3,5 und 7,5 Prozent der kantonalen Bruttokosten bereitzustellen; Unterschreitungen dieses Mindestvolumens sind bundesrechtswidrig.

E. Zahlungsmodalitäten, Zweckbindung und Zahlstellenfunktion der Versicherer (Abs. 1 Satz 2)

1. Was das Merkmal verlangt

Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG schreibt zwingend vor: «Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind.» Die Direktauszahlung bezweckt, dass die Gelder zweckgebunden zur Bezahlung der Krankenversicherungsprämien eingesetzt werden und nicht zur freien Verfügung der Versicherten gelangen (BGE 147 V 369 E. 4.3.2; BGE 136 I 220 E. 6.3.3).

Daraus ergeben sich zwei zentrale materiellrechtliche Konsequenzen:

1. Verrechnungsverbot mit Steuern und sonstigen Forderungen: Der Kanton darf die Prämienverbilligung nicht zur Verrechnung mit eigenen Steuerforderungen verwenden.
2. Rechtsstellung des Versicherers als blosse Zahlstelle: Der Krankenversicherer nimmt die Zahlungen lediglich als Inkasso- bzw. Zahlstelle zur Tilgung seiner Prämienforderung entgegen.

2. Ausführliche Kasuistik

Leitentscheid BGE 136 I 220: Das Verbot der Verrechnung mit Steuerschulden

Der Kanton Glarus sah in Art. 31 seines Einführungsgesetzes zum KVG (EG KVG/GL) vor, dass die Prämienverbilligung bei Personen mit Steuerausständen direkt mit den geschuldeten Kantons- und Gemeindesteuern verrechnet werden konnte.

• Erwägung des Bundesgerichts: Das Bundesgericht erklärte diese kantonale Verrechnungsregelung für bundesrechtswidrig und nichtig (Art. 49 Abs. 1 BV). Die Verrechnung mit Steuern unterläuft die Zielsetzung von Art. 65 Abs. 1 und Abs. 3 Satz 2 KVG. Personen in bescheidenen Verhältnissen, denen die Verbilligung zur Tilgung der Steuern entzogen wird, können ihre Krankenkassenprämien nicht bezahlen und geraten in den Leistungsaufschub nach Art. 64a Abs. 2 KVG. Die Prämienverbilligung dient ausschliesslich der Sicherung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung (BGE 136 I 220 E. 6.4).

Leitentscheid BGE 147 V 369 & AG OG VBE.2020.377: Das Rückabwicklungsdreieck

Wird eine Prämienverbilligung oder ein EL-Prämienpauschalbetrag zu Unrecht ausgerichtet und nachträglich annulliert, stellt sich die Frage, wer rückerstattungspflichtig nach Art. 25 Abs. 1 ATSG ist.

• Sachverhalt im Fall VBE.2020.377: Eine Versicherte (A.) war 2017 bei der CSS obligatorisch versichert (Monatsprämie Fr. 413.35). Die SVA Aargau sprach ihr eine Verbilligung von monatlich Fr. 283.35 zu und überwies den Jahresbetrag von Fr. 3'400.20 an die CSS, welche ihn auf den Prämienrechnungen gutschrieb. Im Juni 2019 annullierte die SVA die Verbilligung rückwirkend und belastete das Verrechnungskonto der CSS mit Fr. 3'400.20. Die CSS forderte diesen Betrag mit neuer Rechnung vom 13. August 2019 von A. ein und leitete die Betreibung ein (AG OG VBE.2020.377 E. 1–2).
• Das Urteil des Obergerichts: Das Obergericht hob die Rechtsöffnung auf. Der Krankenversicherer ist blosse Zahlstelle (BGE 147 V 369 E. 4.3.3). Mit der ursprünglichen Auszahlung der SVA an die CSS erlosch die Prämienforderung der CSS gegenüber A. durch Erfüllung. Die nachträgliche Annullierung der Verbilligung begründet ausschliesslich einen Rückforderungsanspruch der SVA gegen A., nicht aber gegen den Versicherer. Die rechtsgrundlose Belastung des CSS-Kontos durch die SVA lässt die erloschene Prämienforderung der CSS gegen A. nicht wiederaufleben (E. 4.3 f.; ebenso AG OG VBE.2020.140).

3. Kasuistiktabelle: Zahlungs- und Rückabwicklungsverhältnisse

Leitsatz. Der Krankenversicherer ist bei der Entgegennahme der Prämienverbilligung blosse Inkasso- und Zahlstelle; mit dem Eingang der Verbilligung erlischt die Prämienforderung gegenüber dem Versicherten unwiderruflich, und eine spätere Aberkennung der Verbilligung berechtigt den Versicherer nicht zur erneuten Einforderung der getilgten Prämie.

F. Zeitliche Bemessung, Aktualitätsgebot und Vorschussverbot (Abs. 3)

1. Was das Merkmal verlangt

Art. 65 Abs. 3 KVG enthält zwei zentrale verfahrensrechtliche Garantien:

1. Aktualitätsgebot (Satz 1): Die Kantone müssen dafür sorgen, dass bei der Prüfung des Anspruchs, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Zwar dürfen Kantone für das automatisierte Massenverfahren auf die Steuerdaten vorangehender Jahre abstellen; erleidet eine Person jedoch eine wesentliche Verschlechterung (z.B. Arbeitslosigkeit, Scheidung, Krankheit), muss ihr zwingend der Weg zu einer Gegenwartsbemessung offenstehen (BGE 149 I 172 E. 5.4).
2. Vorschussverbot (Satz 2): Die Auszahlung muss so organisiert sein, dass bezugsberechtigte Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

2. Leitentscheid BGE 149 I 172: Das Verbot von Bemessungslücken beim Systemwechsel

Der Zürcher Übergangsfall

Am 1. April 2020 stellte der Kanton Zürich sein Prämienverbilligungssystem vom Vergangenheitsprinzip (Stichtag 1. April des Vorjahres gestützt auf die Steuerveranlagung des vorletzten Jahres) auf ein System mit provisorischer und definitiver Verbilligung um (EG KVG/ZH). Für das Anspruchsjahr 2020 galt eine Übergangsregelung, welche für rückwirkende Anträge ausschliesslich auf die Steuerfaktoren 2019 abstellte.

• Sachverhalt: Ein 1989 geborener Versicherter (A.) erlitt im Jahr 2020 einen massiven Einkommenseinbruch (steuerbares Einkommen von deutlich unter Fr. 5'000.- nach Fr. 40'200.- im Jahr 2019). Im Februar 2021 beantragte er rückwirkend Prämienverbilligung für 2020. Die Stadt Zürich lehnte gestützt auf die Steuerdaten 2019 ab, und das kantonale Sozialversicherungsgericht schützte den Entscheid mit dem Argument, eine solche Bemessungslücke sei bei einem Systemwechsel unvermeidlich und hinzunehmen (BGE 149 I 172 E. 4.2).
• Bundesgerichtliches Urteil: Das Bundesgericht hiess die Beschwerde gut. Die Verweigerung der Berücksichtigung der tatsächlichen Verhältnisse des Anspruchsjahres 2020 verstösst gegen Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG und das Vorranggebot des Bundesrechts (Art. 49 Abs. 1 BV):

«Eine übergangsrechtlich begründete Bemessungslücke, welche dazu führt, dass die finanziellen Verhältnisse der Versicherten eines konkreten Jahres bei der Bestimmung des Anspruchs auf Prämienverbilligung in keinem Anspruchsjahr berücksichtigt werden, lässt sich […] nicht mit den dargelegten bundesrechtlichen Vorgaben von Art. 65 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 KVG vereinbaren.» (BGE 149 I 172 E. 5.6)

3. Kantonale Ausgestaltung der Gegenwartsbemessung

Die Kantone dürfen die Gegenwartsbemessung an bestimmte verfahrensrechtliche Voraussetzungen knüpfen:

• Antragsprinzip: Während das ordentliche Verfahren meist von Amtes wegen anhand von Steuerdaten abgewickelt wird, darf die Gegenwartsbemessung von einem ausdrücklichen Antrag der versicherten Person abhängig gemacht werden (BGer 8C_345/2015 E. 4.1).
• Erheblichkeitsschwelle: Kantone dürfen verlangen, dass die Einkommensverminderung einen Schwellenwert erreicht (z.B. mindestens 10 bis 20 Prozent) und von einer gewissen Dauer ist (mindestens sechs Monate; vgl. BGer 8C_345/2015 E. 4.1; SG VSG KV-SG 2007/6 vom 24. Juni 2008).
• Unzulässigkeit starrer Stichtage: Eine Regelung, welche unterjährige Änderungen der Familienverhältnisse oder des Einkommens ausnahmslos ignoriert und ausschliesslich auf den 1. Januar abstellt, ist mit Art. 65 Abs. 3 KVG unvereinbar (LU VWG A 02 94 vom 14. November 2002 E. 4).

Leitsatz. Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG garantiert Versicherten bei wesentlicher und dauerhafter Verschlechterung ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse einen Rechtsanspruch auf Gegenwartsbemessung; kantonale Übergangsregelungen dürfen keine Bemessungslücken schaffen, die dazu führen, dass ein Einbruch der Erwerbseinkünfte für den Verbilligungsanspruch unberücksichtigt bleibt.

G. Vollzug, Datenaustausch und Fakturierung durch die Versicherer (Abs. 2, 4bis und 5)

1. Was das Merkmal verlangt

Der Datenaustausch zwischen den kantonalen Durchführungsstellen und den Versicherern erfolgt elektronisch nach einheitlichem Bundesstandard (Sedex-Plattform; Art. 106b ff. KVV; VDPV-EDI). Nach Art. 65 Abs. 4bis KVG muss der Kanton die Verbilligungsdaten so frühzeitig melden, dass der Krankenversicherer die Verbilligung bei der Fakturierung der Monatsprämien direkt abziehen kann.

2. Leitentscheid BGer 9C_442/2019: Monatliche Verrechnungspraxis vs. Tilgung von Rückständen

Sachverhalt

Die Familie A. war bei der Avenir Krankenversicherung AG versichert (monatliche Prämie Fr. 682.25). Am 31. März 2017 sprach der Kanton St. Gallen der Familie eine Jahresprämienverbilligung von Fr. 4'273.20 zu, welche der Avenir am 30. Juni 2017 ausbezahlt wurde. Die Avenir stellte für Januar bis Juni 2017 eine Prämienrechnung unter anteilsmässigem Abzug der Verbilligung (6/12 = Fr. 2'136.60) und mahnte den Restbetrag von Fr. 1'956.90 nebst Kostenbeteiligungen von Fr. 44.95 und Mahnspesen von Fr. 20.-. Der Versicherte verlangte, die per 30. Juni eingegangene Gesamtverbilligung müsse vollumfänglich zur Tilgung der offenen Prämien und Nebenkosten der ersten sechs Monate verwendet werden (Urteil 9C_442/2019 E. 2–3).

Die Grundsätze des Bundesgerichts

Das Bundesgericht hob den gegenteiligen Entscheid des kantonalen Versicherungsgerichts auf:

• Zulässigkeit der monatlichen Pro-Rata-Gutschrift: Die anteilsmässige monatliche Anrechnung der Prämienverbilligung (je 1/12 pro Monat) entspricht der einheitlichen, automatisierten Praxis aller Krankenversicherer und steht mit Sinn und Zweck des KVG im Einklang (E. 5.2.2).
• Ausschluss von Kostenbeteiligungen und Mahnspesen: Die Prämienverbilligung ist strikt zweckgebunden an die Krankenkassenprämie. Eine Verrechnung mit Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalt) oder Mahnspesen ist unzulässig (E. 5.2.2).

Leitsatz. Krankenversicherer sind bundesrechtlich berechtigt, zugesprochene Jahresprämienverbilligungen im Rahmen der automatisierten Fakturierung anteilsmässig pro Monat gutzuschreiben; Prämienverbilligungsgelder dürfen ausschliesslich zur Tilgung von Prämien und keinesfalls zur Bezahlung von Selbstbehalten, Franchisen oder Mahngebühren eingesetzt werden.

H. Informationspflichten und Verwirkung von Ansprüchen (Abs. 4)

1. Was das Merkmal verlangt

Art. 65 Abs. 4 KVG verpflichtet die Kantone, die Bevölkerung regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung zu informieren.

2. Ausgewerteter Sachverhalt: BGer 8C_359/2019

Im Verfahren BGer 8C_359/2019 vom 4. Juli 2019 versäumte ein Versicherter im Kanton Glarus die kantonale Anmeldefrist (31. Januar des Anspruchsjahres) für das Jahr 2019. Er machte geltend, der Kanton habe seine Informationspflicht nach Art. 65 Abs. 4 KVG verletzt, weil er ihm nach dem Bezug im Vorjahr kein persönliches Antragsformular zugestellt habe.

• Ergebnis: Das Bundesgericht wies die Rüge ab. Die Informationspflicht nach Bundesrecht erfordert keine persönliche briefliche Kontaktaufnahme mit jedem potentiell Berechtigten. Die jährliche Publikation der Anspruchskriterien und Eingabefristen im kantonalen Amtsblatt, in regionalen Zeitungen und auf der kantonalen Website genügt den Anforderungen von Art. 65 Abs. 4 KVG (E. 2). Verpasst die versicherte Person eine ordnungsgemäss publizierte Verwirkungsfrist, geht der Anspruch für das betreffende Jahr unter.

Leitsatz. Die kantonale Informationspflicht nach Art. 65 Abs. 4 KVG wird durch regelmässige amtliche Publikationen in Printmedien und auf Internetportalen erfüllt; ein Anspruch auf individuelle Zustellung von Anmeldeformularen besteht bundesrechtlich nicht, und die Versäumung kantonaler Antragsfristen führt zur Verwirkung.

Kantonale Praxisfragen

1. Bemessungslücken beim Übergang von Vergangenheits- zu Gegenwartsbemessung (Zürich / BGE 149 I 172)

• Streitpunkt: Viele Kantone stellten ihre Systeme von einer retrospektiven Veranlagung (Steuerfaktoren der Vorjahre) auf unterjährige provisorische und definitive Festlegungen um. Bei solchen Wechseln bestand in mehreren kantonalen Erlassen (z.B. im Kanton Zürich für 2020) die Gefahr, dass ein Anspruchsjahr «übersprungen» wurde und erhebliche Einkommensausfälle dieses Jahres in keinem System Berücksichtigung fanden.
• Kantonale Praxis & Bundesgericht: Während kantonale Gerichte solche Lücken als typische und hinzunehmende Begleiterscheinungen von Gesetzesreformen einstuften, hat das Bundesgericht in BGE 149 I 172 unmissverständlich klargestellt: Eine kantonale Regelung, welche eine Bemessungslücke belässt, verstösst direkt gegen Art. 65 Abs. 3 KVG und Art. 49 BV. Die kantonalen Vollzugsorgane müssen bei unterjährigen Einkommenseinbussen auf konkreten Antrag hin ausnahmslos auf die realen Verhältnisse des Anspruchsjahres abstellen.

2. Das Rückabwicklungsdreieck bei nachträglicher Leistungsannullierung (Aargau / AG OG VBE.2020.377)

• Streitpunkt: In der Praxis der kantonalen Ausgleichskassen (z.B. SVA Aargau) kam es wiederholt vor, dass Prämienverbilligungen nach definitiver Steuerveranlagung widerrufen wurden und die Kasse den Betrag einfach vom Abrechnungskonto des Krankenversicherers abzog. Die Versicherer überwälzten diese Rückbelastung umgehend auf die Versicherten und stellten die Prämien erneut in Rechnung.
• Kantonale Praxis & Bundesgericht: Das Obergericht des Kantons Aargau (AG OG VBE.2020.377) stellte in Übereinstimmung mit BGE 147 V 369 fest, dass diese Praxis rechtswidrig ist. Der Krankenversicherer ist nicht Partei des Subventionsverhältnisses. Hat er die Zahlung erhalten, ist die Prämienforderung erloschen. Die Kasse darf ihr Verrechnungskonto mit dem Versicherer nicht zur Zwangsvollstreckung nutzen, sondern muss eine förmliche Rückforderungsverfügung nach Art. 25 ATSG gegen den Versicherten erlassen.

3. Schwellenwerte für Gegenwartsbemessungen (St. Gallen, Luzern, Aargau)

• Streitpunkt: Wie stark muss sich das Einkommen verringern, damit die Behörde von den Steuerdaten des Vorjahres abweichen muss?
• Kantonale Praxis: Die kantonalen Gerichte verlangen überwiegend eine wesentliche und dauerhafte Einkommenseinbusse von mindestens 10 bis 20 Prozent über eine Dauer von mindestens sechs Monaten (BGer 8C_345/2015; SG VSG KV-SG 2007/6). Kurzfristige Schwankungen berechtigen nicht zur Gegenwartsbemessung. Liegt jedoch eine definitive Steuerveranlagung für das Anspruchsjahr vor, geht diese provisorischen Berechnungen stets vor (SG VG B 2011/223).

Praxishinweise

Für anspruchsberechtigte Versicherte und deren Rechtsvertretung:

1. Gegenwartsbemessung bei Einkommenseinbruch aktiv beantragen: Bei Arbeitsplatzverlust, Scheidung oder längerer Krankheit nicht auf eine Anpassung von Amtes wegen warten. Reichen Sie unverzüglich ein begründetes Gesuch um Gegenwartsbemessung unter Beilage der aktuellen Lohnausweise oder Taggeldabrechnungen ein (Art. 65 Abs. 3 KVG; BGE 149 I 172).
2. Kantonale Verwirkungsfristen strikt beachten: Antragsfristen (oft der 31. März oder 31. Mai des Anspruchsjahres) sind Verwirkungsfristen. Die Berufung darauf, keine persönliche Mahnung erhalten zu haben, schützt vor Rechtsverlust nicht (BGer 8C_359/2019 E. 2).
3. Rechtsvorschlag bei doppelter Prämienforderung erheben: Verlangt der Krankenversicherer Prämien nach einer Rückbelastung durch den Kanton erneut ein, erheben Sie sofort Rechtsvorschlag. Die Prämienforderung ist durch die ursprüngliche Zahlung der Ausgleichskasse erloschen und lebt nicht wieder auf (AG OG VBE.2020.377 E. 4.4).
4. Mindestanspruch für Kinder einfordern: Beträgt das Familieneinkommen weniger als das Medianeinkommen des Kantons, muss die Verbilligung für Kinder mindestens 80 Prozent und für Auszubildende mindestens 50 Prozent betragen. Kantonale Richtlinien, die dies verweigern, sind bundesrechtswidrig (Art. 65 Abs. 1bis KVG; BGE 145 I 26).

Für Krankenversicherer:

1. Ausschliessliche Verrechnung mit Prämienforderungen: Prämienverbilligungsgelder dürfen strikt nur zur Verrechnung mit KVG-Prämien verwendet werden. Eine Verrechnung mit Selbstbehalten, Franchisen oder Mahngebühren ist unzulässig (BGer 9C_442/2019 E. 5.2.2).
2. Zahlstellenstellung gegenüber den Ausgleichskassen wahren: Akzeptieren Sie keine einseitigen Rückbelastungen der Ausgleichskassen für Vorjahre ohne anfechtbare Verfügung nach Art. 25 ATSG. Wurde das Abrechnungskonto dennoch belastet, darf der Betrag nicht als Prämie vom Versicherten nachgefordert werden (BGE 147 V 369 E. 4.3.3; AG OG VBE.2020.377).
3. Meldepflicht nach Sedex-Standard einhalten: Passen Sie die Rechnungsstellung unverzüglich an, sobald die kantonale Meldung vorliegt, um Verletzungen des Vorschussverbots nach Art. 65 Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4bis KVG zu vermeiden.

Für kantonale Durchführungsstellen (SVA / Ausgleichskassen):

1. Keine Verrechnung mit Steuerforderungen: Verwenden Sie Prämienverbilligungsbeträge niemals zur Verrechnung mit kantonalen Steuerausständen; die Gelder sind zwingend an den Versicherer zu überweisen (BGE 136 I 220).
2. Rückforderungen direkt gegen den Versicherten richten: Zu Unrecht ausgerichtete Prämienverbilligungen müssen mittels Rückforderungsverfügung nach Art. 25 ATSG direkt gegenüber der versicherten Person geltend gemacht werden; der Abzug über das Verrechnungskonto des Krankenversicherers ist rechtsgrundlos (BGE 147 V 369; AG OG VBE.2020.140).
3. Einhaltung des Mindestausgabenanteils nach Art. 65 Abs. 1quater KVG sicherstellen: Die jährliche Budgetierung der Verbilligungsmittel muss zwingend den gesetzlichen Mindestanteil der Bruttokosten (3,5 bis 7,5 %) garantieren und darf nicht einseitig nach Massgabe der allgemeinen kantonalen Finanzlage gekürzt werden (Art. 65 Abs. 1quater ff. KVG; BGE 145 I 26 E. 8.3.3).