Rechtsprechung zu Art. 32 KVG
Rechtsprechung zu Art. 32 KVG
Leitentscheide
BGE 128 V 159 — Wirksamkeitsnachweis für Arzneimittel
BGE 128 V 159 vom 28. Juli 1999
Art. 32 Abs. 1, Art. 33 Abs. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG: Arzneimittel, deren Wirksamkeit nicht hinreichend nachgewiesen ist. Die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste, deren Wirksamkeit sich noch in Abklärung befindet, d.h. nicht hinreichend (nach wissenschaftlichen Methoden) nachgewiesen ist, widerspricht dem Gesetz. Grundlegend zur stringenten Anwendung des Wirksamkeitskriteriums von Art. 32 Abs. 1 KVG.
BGE 142 V 26 — Wirtschaftlichkeit und therapeutischer Quervergleich
BGE 142 V 26 vom 14. Dezember 2015 (publiziert als BGE 142 V 26)
Art. 65d Abs. 1bis KVV i.V.m. Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG; dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste. Wesentlich für den Begriff der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist der komparative Charakter (E. 5.2.1). Sofern mehrere Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise zur Auswahl stehen, ist die vergleichende Wertung bzw. die Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses unabdingbares Element (E. 5.2.2). Die periodische Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG hat umfassend zu erfolgen, unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse (E. 5.2.3). Eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse findet mittels therapeutischem Quervergleich statt (E. 5.3). Art. 65d Abs. 1bis KVV, welcher im Regelfall eine ausschliesslich preisbezogene Überprüfung vorsieht, hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4).
BGE 136 V 395 — Orphan Drug und Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste
BGE 136 V 395 vom 23. November 2010
Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 9 Abs. 4 und Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG; Orphan Drug (Myozyme bei Morbus Pompe); Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste; Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dass arzneimittelrechtlich die Orphan-Drug-Zulassung für ein Medikament (hier: Myozyme) erfolgt ist, bedeutet nicht automatisch, dass dessen Einsatz einen hohen therapeutischen Nutzen darstellt, weil die Zulassung nach Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG einen solchen nicht voraussetzt (E. 5.3). Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (E. 6.4 und 6.5); in casu mangels Nachweises mittels klinischer Studien und im konkreten Einzelfall verneint (E. 6.6–6.10). Selbst bei erwiesenem hohem therapeutischem Nutzen müsste eine Leistungspflicht aus Wirtschaftlichkeitsgründen, d.h. mangels eines angemessenen Kosten-/Nutzen-Verhältnisses, ausscheiden.
BGE 130 V 299 — Zweckmässigkeit und alternative Behandlungsmethoden
BGE 130 V 299 vom 10. November 2004
Art. 32 Abs. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 KVG: Zweckmässigkeit der Leistung. Bei einer Mammareduktionsplastik ist im Hinblick auf deren Vergütung durch die OKP zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist (E. 6.1). Im konkreten Fall wird die Wirksamkeit von Physiotherapie zur Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden bejaht (E. 6.2.1). Klärt die Zweckmässigkeitsprüfung als zweiten Schritt des WZW-Dreiecks ab.
BGE 143 V 369 — Vergleichsgruppenbildung im therapeutischen Quervergleich
BGE 143 V 369 vom 30. Oktober 2017
Art. 34 Abs. 2 lit. b und c KLV; dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste; Bildung einer Vergleichsgruppe beim therapeutischen Quervergleich. Der Entscheid über die Vergleichsgruppenbildung weist sowohl in Bezug auf die Kriterien „gleiche Indikation" und „ähnliche Wirkungsweise" als auch hinsichtlich der Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel Ermessenscharakter auf (E. 5.3.3). Beim Entscheid über die Vergleichbarkeit der Arzneimittel sind die Indikationen gemäss Swissmedic-Zulassung bzw. den Fachinformationen massgebend (E. 6).
Neuere Entscheide
BGer 9C_438/2024 — Kryokonservierung bei Geschlechtsdysphorie (Pionierentscheid)
BGer 9C_438/2024 vom 24. Juni 2026 (publiziert 24. Juli 2026)
Erstmals bejaht das Bundesgericht den Anspruch auf Kostendeckung der Spermatozoen-Kryokonservierung bei Geschlechtsdysphorie durch die OKP. Dogmatisch bedeutsam für Art. 32 KVG in zweierlei Hinsicht: Erstens präzisiert der Entscheid die Dogmatik des qualifizierten Schweigens im OPAS-Katalog: Anhang 1 OPAS ist nicht exhaustiv; Leistungen, die nicht ausdrücklich aufgeführt sind, werden vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich behandelt, sofern sie nicht negativlistiert sind (E. 5.1). Zweitens grenzt er Therapie (Art. 25 KVG) von Prävention (Art. 26 KVG) ab: Die Kryokonservierung bei Geschlechtsdysphorie ist Therapie, weil die Azoospermie für mit Östrogenen behandelte Transgender-Patientinnen eine direkte und gewisse Folge der Behandlung ist — nicht ein bloss möglicher Nebeneffekt wie im Fall K 23/04 (Hodgkin-Krankheit) (E. 5.3). Damit unterliegt die Massnahme vollumfänglich den WZW-Kriterien von Art. 32 KVG.
→ BGer 9C_438/2024 vom 24. Juni 2026
Zusammenfassung
Die Rechtsprechung zu Art. 32 KVG hat sich in folgenden Etappen entwickelt:
- BGE 128 V 159 (1999): Stringenter Wirksamkeitsnachweis für Arzneimittel — kein Spezialitätenlisteneintrag bei nicht hinreichend nachgewiesener Wirksamkeit.
- BGE 130 V 299 (2004): Zweckmässigkeit als zweites WZW-Kriterium — Prüfung alternativer Behandlungsmethoden.
- BGE 136 V 395 (2010): Orphan-Drug-Zulassung ≠ hoher therapeutischer Nutzen; Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste bei hohem Nutzen und angemessenem Kosten-/Nutzen-Verhältnis.
- BGE 142 V 26 (2015): Wirtschaftlichkeit als komparatives Kriterium; therapeutischer Quervergleich als Instrument der periodischen Überprüfung.
- BGE 143 V 369 (2017): Ermessenscharakter der Vergleichsgruppenbildung im therapeutischen Quervergleich.
- Revision 2023 (in Kraft 2026): Evidenzbasiertes Evaluationsverfahren (Abs. 3–4) zur periodischen Überprüfung.
- BGer 9C_438/2024 (2026): Pionierentscheid zur Kryokonservierung bei Geschlechtsdysphorie — Dogmatik des qualifizierten Schweigens im OPAS-Katalog; Abgrenzung Therapie vs. Prävention.
Die zentrale dogmatische Aussage ist, dass die WZW-Kriterien kumulativ zu prüfen sind und dass die Wirksamkeit (mit wissenschaftlichem Nachweis) das strengste Kriterium darstellt, während Wirtschaftlichkeit komparativ (im Kosten-Nutzen-Vergleich) und Zweckmässigkeit im Vergleich zu Alternativen zu beurteilen sind. Die OPAS-Listen sind nicht exhaustiv; eine Vermutung zugunsten der Leistungspflicht entlastet die versicherte Person.