Art. 32 — Voraussetzungen (WIR/WZW-Kriterien)

Art. 32 KVG

Gesetzeswortlaut

Art. 32 Voraussetzungen

1 Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

3 Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig. Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 29. Sept. 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen), in Kraft seit 1. Jan. 2026 (AS 2025 769; BBl 2021 2819).

4 Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllen, werden von der Leistungspflicht ausgeschlossen oder mit Auflagen versehen.

Quelle: Fedlex (SR 832.10, Art. 32), Konsolidierung Stand 2026-07-01.

Kommentierung

I. Bedeutung und systematischer Zusammenhang

1 Art. 32 KVG ist die zentrale Leistungsabgrenzungsnorm der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Sie definiert mit den WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) — in der französischen Dogmatik critères WIR — die massgeblichen Voraussetzungen, unter denen die in Art. 25–31 KVG umschriebenen Leistungen von der OKP übernommen werden. Die Norm wirkt als Filter: Eine Leistung, die nicht wirksam, nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist, gehört nicht zum Leistungskatalog der OKP, selbst wenn sie von einem Arzt oder Chiropraktor erbracht wird.

2 Art. 32 KVG steht im engen systematischen Zusammenhang mit Art. 25 KVG (Leistungsanspruch bei Krankheit), Art. 26 KVG (präventive Massnahmen), Art. 33 KVG (Bezeichnung der Leistungen; Negativliste) sowie der OPAS (Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit, SR 832.112.31). Art. 33 KVG ermächtigt den Bundesrat (delegiert an das EDI), Leistungen zu bezeichnen, deren Kosten nicht oder nur unter Bedingungen übernommen werden; die OPAS konkretisiert dies in Anhang 1 (Positivliste mit Bedingungen) und den Negativlistenelementen. Die OPAS-Listen sind jedoch nicht exhaustiv: Eine Leistung kann auch ohne ausdrückliche Aufnahme in Anhang 1 OPAS von der OKP übernommen werden, wenn sie die WZW-Kriterien erfüllt (BGer 9C_438/2024 vom 24. Juni 2026, E. 5.1; BGer 9C_328/2016 vom 10. Oktober 2016, E. 3.2).

II. Das WZW-Dreieck (Abs. 1)

3 Die drei Kriterien von Abs. 1 haben eine kumulative und stufenweise Funktion:

• Wirksamkeit (efficacité): Die Leistung muss einen therapeutischen Nutzen entfalten. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein — dies ist das strengste der drei Kriterien und unterscheidet die OKP von privaten Versicherungen. Der Nachweis erfolgt in der Regel durch klinische Studien; bei fehlendem Wirksamkeitsnachweis ist die Leistung von der OKP ausgeschlossen (BGE 128 V 159: Arzneimittel, deren Wirksamkeit nicht hinreichend nachgewiesen ist, dürfen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen werden).

• Zweckmässigkeit (adéquation): Unter mehreren wirksamen Massnahmen ist die zweckmässigste zu wählen. Ist eine konservative Massnahme eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit, ist zu prüfen, welche der Leistungen die zweckmässigere ist (BGE 130 V 299, E. 6.1 — Mammareduktionsplastik vs. Physiotherapie bei Rückenbeschwerden).

• Wirtschaftlichkeit (rentabilité): Die Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen stehen. Wesentlich für den Begriff der Wirtschaftlichkeit ist der komparative Charakter: Sofern mehrere Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise zur Auswahl stehen, ist die vergleichende Wertung bzw. die Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses unabdingbares Element (BGE 142 V 26, E. 5.2.1–5.2.3). Eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse findet mittels therapeutischem Quervergleich statt (E. 5.3).

4 Der Orphan-Drug-Status eines Medikaments (Zulassung nach Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG) bedeutet nicht automatisch, dass dessen Einsatz einen hohen therapeutischen Nutzen darstellt, weil die Zulassung einen solchen nicht voraussetzt. Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen als Voraussetzung für die Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395, E. 5.3, 6.4–6.10 — Myozyme bei Morbus Pompe). Selbst bei erwiesenem hohem therapeutischem Nutzen kann eine Leistungspflicht aus Wirtschaftlichkeitsgründen, d.h. mangels eines angemessenen Kosten-/Nutzen-Verhältnisses, ausscheiden (E. 6.6–6.10).

III. Periodische Überprüfung (Abs. 2)

5 Abs. 2 verpflichtet zur periodischen Überprüfung der WZW-Kriterien. Für Arzneimittel auf der Spezialitätenliste erfolgt diese Überprüfung dreijährlich; sie hat umfassend zu erfolgen, unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse (BGE 142 V 26, E. 5.2.3). Beim Entscheid über die Vergleichsgruppenbildung im therapeutischen Quervergleich weist der Entscheid Ermessenscharakter auf, sowohl hinsichtlich der Kriterien „gleiche Indikation" und „ähnliche Wirkungsweise" als auch bezüglich Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel; massgebend sind die Indikationen gemäss Swissmedic-Zulassung bzw. den Fachinformationen (BGE 143 V 369, E. 5.3.3, 6).

IV. Evidenzbasiertes Evaluationsverfahren (Abs. 3–4, neu per 2026)

6 Die durch das BG vom 29. September 2023 (Massnahmen zur Kostendämpfung, in Kraft seit 1. Januar 2026) eingefügten Abs. 3 und 4 verankern ein evidenzbasiertes Evaluationsverfahren für Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht (mehr) wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind. Das Verfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und muss verhältnismässig sein (Abs. 3). Leistungen, die die Kriterien nicht mehr erfüllen, werden von der Leistungspflicht ausgeschlossen oder mit Auflagen versehen (Abs. 4). Diese Neuregelung stärkt das instrumentelle Rüstzeug der periodischen Überprüfung nach Abs. 2.

V. Therapie vs. Prävention — die Abgrenzung (Verhältnis zu Art. 25/26 KVG)

7 Dogmatisch zentral ist die Abgrenzung zwischen Therapie (Leistung bei Krankheit, Art. 25 KVG) und Prävention (Art. 26 KVG). Eine Massnahme, die eine direkte und gewisse Folge einer Krankheitsbehandlung remittiert, ist Therapie im Sinne von Art. 25 KVG; eine Massnahme, die lediglich potenzielle unerwünschte Nebenwirkungen einer Krankheit anticipiert, ist Prävention nach Art. 26 KVG. Das Bundesgericht hat diese Abgrenzung in BGer 9C_438/2024 vom 24. Juni 2026, E. 5.3 präzisiert: Die Kryokonservierung von Spermatozoen bei Geschlechtsdysphorie ist keine Prävention nach Art. 26 KVG, sondern eine Therapiemassnahme nach Art. 25 KVG, weil die Azoospermie für mit Östrogenen behandelte Transgender-Patientinnen eine direkte und gewisse Folge der Behandlung der Dysphorie ist — nicht ein bloss möglicher Nebeneffekt. Der Entscheid grenzt damit den Anwendungsbericht von K 23/04 (Hodgkin-Krankheit, wo Azoospermie nur ein mögliches Nebenereignis der Chemotherapie war) ab.

8 Diese dogmatische Präzisierung wirkt auf Art. 32 KVG zurück: Ist eine Massnahme Therapie nach Art. 25 KVG, unterliegt sie vollumfänglich den WZW-Kriterien von Art. 32 KVG; ist sie Prävention nach Art. 26 KVG, gelten die spezielleren Voraussetzungen der Präventionsnorm. Die Abgrenzung bestimmt somit nicht nur den massgeblichen Leistungsartikel, sondern auch den Prüfungsrahmen der WZW-Kriterien.

VI. Dogmatik des qualifizierten Schweigens im OPAS-Katalog

9 Die Aufnahme einer Leistung in Anhang 1 OPAS unter Bedingungen bedeutet kein qualifiziertes Schweigen der übrigen Leistungen: Die OPAS-Annexe enthält keine exhaustive Enumeration. Leistungen, die nicht in Anhang 1 aufgeführt sind, werden vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich behandelt, sofern sie nicht in einer Negativliste ausdrücklich ausgeschlossen sind; das qualifizierte Schweigen des Gesetzgebers bei einer Liste von Bedingungen ist nicht als abschliessender Ausschluss anderer Leistungen zu lesen (BGer 9C_438/2024, E. 5.1; BGer 9C_328/2016, E. 3.2 und 6.1). Diese Vermutung zugunsten der Leistungspflicht entlastet die versicherte Person und verlagert die Beweislast für die WZW-Kriterien auf den Versicherungsträger bzw. die Krankenkasse, die die Leistungspflicht ablehnt.