Art. 25a — Pflegeleistungen bei Krankheit

Gesetzeswortlaut

Art. 25a KVG — Pflegeleistungen bei Krankheit

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim: a. von einer Pflegefachperson erbracht werden; b. in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, erbracht werden; oder c. auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden.

1bis Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.

2 Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital gemeinsam von einem Arzt oder einer Ärztin und einer Pflegefachperson angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a) vergütet. Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für die Akut- und Übergangspflege verwendet werden, gilt Artikel 52.

3 Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können.

3bis Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer schliessen gesamtschweizerisch geltende Verträge zur Überwachung der mengenmässigen Entwicklung der Pflegeleistungen ab, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden. Sie vereinbaren Massnahmen zur Korrektur bei ungerechtfertigtem Mengenwachstum. Können sich die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer nicht einigen, so regelt der Bundesrat die Einzelheiten.

3ter Bei der Bezeichnung der Leistungen nach Absatz 3 berücksichtigt der Bundesrat den Pflegebedarf von Personen mit komplexen Erkrankungen und von Personen, die palliative Pflege benötigen.

3quater Der Bundesrat regelt das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs und die Koordination zwischen den behandelnden Ärzten und Ärztinnen und den Pflegefachpersonen.

4 Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest.

5 Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.

Quelle: SR 832.10, Art. 25a — Fedlex, Konsolidierungsstand 1.7.2026

Überblick

1 Bedeutung. Art. 25a KVG regelt die sog. Pflegefinanzierung — die Aufteilung der Kosten für Pflegeleistungen zwischen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP), der versicherten Person und der öffentlichen Hand. Die Norm trat im Rahmen der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 in Kraft und stellt einen wesentlichen Systemwechsel dar: Die OKP übernimmt nicht mehr die vollen Pflegekosten, sondern leistet nur noch einen nach Pflegebedarf gestaffelten und limitierten Beitrag (BGE 144 V 280, Regeste und E. 3.2.2).

2 Drei Kostenkategorien. Die für Pflegeleistungen anfallenden Kosten werden in drei Kategorien aufgeteilt: (1) den vom Bundesrat festgelegten, nach Pflegebedarf gestaffelten Beitrag der OKP (Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG); (2) den auf höchstens 20 Prozent des höchsten OKP-Beitrags begrenzten Selbstbehalt der versicherten Person (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG); und (3) die verbleibende Restfinanzierung durch die öffentliche Hand, deren Regelung den Kantonen überlassen ist (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG; BGE 144 V 280, E. 3.2.2, 3.3).

3 Bundesrechtliche Natur des Restfinanzierungsanspruchs. Auch wenn die Kantone die Restfinanzierung regeln, ist der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Pflegekosten durch die öffentliche Hand bundesrechtlicher Natur (BGE 144 V 280, E. 3.1; BGE 140 V 58, Regeste; BGE 138 V 377, Regeste).

4 Revisionsgeschichte Abs. 5 — Zuständigkeitsregel seit 2019. Vor dem 1. Januar 2019 enthielt Art. 25a Abs. 5 KVG keine Regelung der interkantonalen Zuständigkeit für die Restfinanzierung. Das Bundesgericht musste diese Lücke richterrechtlich schliessen und entschied, dass mangels bundesrechtlicher Regelung im interkantonalen Verhältnis das Wohnsitzprinzip gilt (BGE 140 V 563, E. 5.3 f.). Mit der Revision durch das Bundesgesetz vom 29. September 2017 (in Kraft seit 1.1.2019) kodifizierte der Gesetzgeber eine Zuständigkeitsregel: Zuständig ist der Wohnsitzkanton der versicherten Person; bei ambulanter Pflege gelten die Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers; der Heimeintritt begründet keine neue Zuständigkeit; und bei fehlender Verfügbarkeit eines wohnkantonsnahen Heimplatzes übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons auf unbeschränkte Dauer (Art. 25a Abs. 5 Sätze 3–7 KVG).

Kommentierung

I. Absatz 1 — Beitrag der OKP an Pflegeleistungen

5 Anspruchsvoraussetzungen. Die OKP leistet einen Beitrag an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant — auch in Tages- oder Nachtstrukturen — oder im Pflegeheim erbracht werden (BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026, E. 4.1.1). Vorausgesetzt ist zudem, dass die Pflegeleistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG).

6 Leistungserbringer. Die Pflegeleistungen können von einer Pflegefachperson, von einer Organisation, die Pflegefachpersonen beschäftigt, oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. a–c KVG i.V.m. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).

7 Hauspflege durch angestellte Familienangehörige — Grundpflege ja, Behandlungspflege nein. Bei einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) angestellte Familienangehörige können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen; ein «gewisses Anlernen» genügt (BGE 145 V 161, E. 5.1). Demgegenüber erfordern Vorkehren der Untersuchungs- und Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV entsprechende berufliche Fähigkeiten — hierfür ist eine pflegerische Ausbildung Voraussetzung, da der Verordnungsgeber für diese Leistungen höhere Beiträge vorsieht und ein erhebliches Missbrauchs- und Gesundheitsrisiko bestünde, würden fachlich nicht ausgebildete Angehörige solche Leistungen zulasten der OKP abrechnen können (BGE 145 V 161, E. 5.1, 5.1.1–5.1.3). Diese Abgrenzung bestätigt das Bundesgericht unter Verweis auf die bundesrätliche Systematik der KLV-Anhänge, welche zwischen Grund- und Behandlungspflege differenziert (BGer 8C_44/2012, E. 4.2; BGer 8C_226/2014, E. 4.1).

7a Pflegebedarfsermittlung und Abgrenzung Haushaltsführung vs. Pflege. Die Ermittlung des Pflegebedarfs obliegt der versicherten Person, die einen konkreten Nachweis zu erbringen hat; die blosse Behauptung, es bestehe Pflegebedarf, genügt nicht (BGE 138 V 377, E. 4.2). Rein haushältliche Verrichtungen und Hilfestellungen im Alltag, die nicht spezifisch krankheits- oder behinderungsbedingt sind, fallen nicht unter den Begriff der Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG (BGer 9C_912/2017, E. 4.2; BGer 9C_446/2017, E. 3.1).

Annotation

8 Missbrauchspotenzial bei Anstellung von Angehörigen. Das in BGE 145 V 161 anerkannte Modell der Anstellung von Familienangehörigen durch Spitex-Organisationen ist wirtschaftlich attraktiv, birgt aber — wie der glarnerische Fokusentscheid (BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026) zeigt — erhebliches Missbrauchspotenzial und damit verbundenes kantonales Kostenwachstum bei der Restfinanzierung (BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026, E. 5.2). Die kantonale Reaktion — eine gegenüber dem regulären Tarif deutlich reduzierte Restfinanzierung für Grundpflege durch «angestellte Bezugspersonen» — ist wirtschaftspolitisch nachvollziehbar, wirft aber die Frage auf, ob eine derart pauschale Differenzierung nach der Anstellungsform (statt nach der tatsächlichen Qualität oder den Kosten der Leistungserbringung) mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot noch vereinbar ist. Das Bundesgericht hat diese Frage im Fokusentscheid mangels ausreichend substanziierter Willkürrüge nicht vertieft geprüft (▪).

II. Absatz 4 — Bemessung des OKP-Beitrags

9 Der Bundesrat setzt die OKP-Beiträge differenziert nach Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 KVG). Der Bundesrat hat die Beiträge gestaffelt auf Fr. 9.– bis Fr. 108.– pro Tag festgelegt (Art. 33 lit. i KVV i.V.m. Art. 7a Abs. 3 KLV; BGE 144 V 280, E. 3.2.2).

III. Absatz 5 — Restfinanzierung durch die Kantone

1. Selbstbehalt der versicherten Person (Satz 1)

10 Der versicherten Person dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG) — dies entspricht einem Höchstselbstbehalt von Fr. 21.60 pro Tag (BGE 144 V 280, E. 3.2.2).

2. Kantonaler Ermessensspielraum bei der Ausgestaltung (Satz 2)

11 Höchstansätze grundsätzlich zulässig. Es ist den Kantonen gestattet, ihrer Restfinanzierungspflicht mittels kantonal geregelter Höchstansätze nachzukommen (BGE 144 V 280, E. 7.4, 7.4.3; BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026, E. 5.1). Sind diese im Einzelfall jedoch nicht kostendeckend, erweisen sie sich als mit Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG unvereinbar (BGE 144 V 280, E. 7.4.3; BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026, E. 5.1).

12 Kein unbeschränkter Anspruch auf Vollkosten — Wirtschaftlichkeitsgebot als Schranke (Präzisierung). Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft dem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten unbesehen der Wirtschaftlichkeit. Die Norm verpflichtet die Kantone nur zur Übernahme der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung; in der Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung — einschliesslich der konkreten Modalitäten — sind die Kantone grundsätzlich frei (BGE 147 V 450, Regeste und E. 4.1). Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG) limitiert einerseits den zu deckenden Pflegebedarf und verlangt andererseits, dass der ermittelte Bedarf möglichst kostengünstig gedeckt wird (BGE 147 V 450, E. 4.1).

13 Verfahrensfreiheit der Kantone. Als Ausfluss dieser Ausgestaltungsfreiheit steht es den Kantonen frei, ein Verfahren vorzusehen, bei dem die Höhe der Restfinanzierung primär auf tarifvertraglichen Vereinbarungen mit subsidiärer hoheitlicher Festsetzung im vertragslosen Zustand beruht (BGE 147 V 450, E. 4.2).

14 Methodenvielfalt bei der Tariffestsetzung (Fokusentscheid). In BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026 (5er-Besetzung; zur Publikation vorgesehen) bestätigte das Bundesgericht die Zulässigkeit eines methodenpluralistischen Ansatzes bei fehlenden Daten zu den effektiven Kosten: Der Kanton Glarus ermittelte den Restfinanzierungsbeitrag für Grundpflege durch angestellte Bezugspersonen mangels eingereichter Kostenrechnungen der betroffenen Spitex-Organisationen anhand dreier Methoden — «Bottom-up» (angemessener Bruttolohn für ungelernte Angehörige zuzüglich Verwaltungskosten und Reserve), «Top-down» (Gewinnabschöpfung bei gewinnorientierten Organisationen ausgehend von deren Umsatzrendite) und Quervergleich mit einem anderen Kanton — und legte den Restfinanzierungsbeitrag auf den Durchschnitt der drei Methoden fest. Das Bundesgericht schützte dieses Vorgehen als im Rahmen des pflichtgemässen Ermessens liegend (BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026, E. 5.2).

15 Zurückhaltung bei der abstrakten Normenkontrolle. Bei der Überprüfung kantonaler Restfinanzierungserlasse im Rahmen der abstrakten Normenkontrolle auferlegt sich das Bundesgericht eine gewisse Zurückhaltung, insbesondere mit Blick auf die Grundsätze des Föderalismus und der Verhältnismässigkeit (BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026, E. 3).

16 Kein zusätzliches Konditionieren des Restfinanzierungsanspruchs. Sobald ein Leistungserbringer auf der kantonalen Spitalliste bzw. Pflegeheimliste zugelassen ist, ist der Kanton bedingungslos zur Übernahme der Restkosten verpflichtet; er darf den Anspruch auf Restfinanzierung nicht von zusätzlichen, sachfremden Bedingungen abhängig machen, die über die bundesrechtlichen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen hinausgehen — andernfalls liegt eine Verletzung des Vorrangs des Bundesrechts (Art. 49 Abs. 1 BV) vor (BGE 138 I 410, Regeste und E. 4.3).

16a Restfinanzierung bei komplexen Erkrankungen und Hilfsmittelbedarf. Bei Personen mit komplexen, mehrfachen Erkrankungen darf die Restfinanzierung nicht schematisch auf den reinen Pflegebeitrag reduziert werden; die Kosten für Hilfsmittel und spezifische Pflegebedürfnisse (z.B. bei Nemalin-Myopathie) sind in die Gesamtbeurteilung einzubeziehen (BGer 9C_739/2020, E. 4.1). Die kantonale Restfinanzierung muss sachgerecht differenzieren und darf nicht pauschalierende Ansätze verwenden, die im Einzelfall zu einer ungenügenden Deckung des effektiven Pflegebedarfs führen (BGer 9C_480/2022, E. 3.2).

16b Verfahren bei Streitigkeiten über die Restfinanzierungshöhe. Streitigkeiten über die Höhe des Restfinanzierungsbeitrags unterliegen dem sozialversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahren nach ATSG und BGG; die Beschwerdefrist und die Darlegungspflicht richten sich nach den allgemeinen Regeln (BGE 140 V 58, E. 3).

3. Interkantonale Zuständigkeit (Sätze 3–7)

17 Wohnsitzkanton als Grundregel. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung ist der Kanton zuständig, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat (Art. 25a Abs. 5 Satz 3 KVG). Diese seit 1.1.2019 geltende Regel kodifiziert die zuvor vom Bundesgericht mangels bundesrechtlicher Regelung entwickelte Rechtsprechung, wonach im interkantonalen Verhältnis das Wohnsitzprinzip gilt (BGE 140 V 563, E. 5.3 f.).

18 Standortkanton bei ambulanter Pflege. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten demgegenüber die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers (Art. 25a Abs. 5 Satz 4 KVG).

19 Keine Zuständigkeitsänderung durch Heimeintritt. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit (Art. 25a Abs. 5 Satz 5 KVG) — dies verhindert, dass der durch den Heimeintritt zivilrechtlich begründete neue Wohnsitz (vgl. dazu die frühere Unsicherheit in BGE 140 V 563, E. 5.2) zu einem Zuständigkeitswechsel führt.

20 Ausnahme bei fehlender Verfügbarkeit eines Heimplatzes im Wohnkanton. Kann der versicherten Person im Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe im Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers; diese Regelung sowie das Aufenthaltsrecht der versicherten Person im betreffenden Heim gelten für unbeschränkte Dauer (Art. 25a Abs. 5 Sätze 6–7 KVG).

Weitere Bemerkungen

21 Verfahrensrecht (Verweis). Auf Streitigkeiten betreffend die Restfinanzierung ist das ATSG grundsätzlich anwendbar; die Zuständigkeit des Bundesgerichts für Beschwerden im Bereich der Restfinanzierung nach Eintritt eines Leistungsfalls liegt bei der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung (BGer, 9C_710/2025 v. 29.6.2026, E. 1; BGE 144 V 280, E. 1.1).

Querverweise

• Art. 24 KVG — Kostenübernahme der OKP
• Art. 32 KVG — Wirtschaftlichkeitsgebot
• Art. 35 KVG — Zulassung von Leistungserbringern
• Art. 39, 50 KVG — Pflegeheime, Spitalfinanzierungsanalogie
• Art. 49a KVG — Spitalfinanzierung (Akut- und Übergangspflege)
• Art. 7, 7a KLV — Pflegeleistungen und Beitragshöhe
• Art. 10, 11 ELG — Ergänzungsleistungen bei Heimaufenthalt
• Art. 21 ELG — Zuständigkeitsperpetuierung (Analogiefigur)
• Art. 49 Abs. 1 BV — Vorrang des Bundesrechts

Literaturhinweise

• EUGSTER GEBHARD, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Basel 2018
• MÖSCH PAYOT PETER, Pflegekostenfinanzierung durch die Kantone nach Art. 25a Abs. 5 KVG, in: Zwischen Schutz und Selbstbestimmung, Rosch/Wider (Hrsg.), Zürich 2013, 245 ff.
• DOMANIG ANDREA, Abgrenzung zwischen Grund- und Zusatzversicherung im Bereich der Pflegeleistungen, Zürich 2015

Letzte Aktualisierung: 2026-07-24 — Neuanlage anlässlich BGer 9C_710/2025 (bger-update KW29-30)