Rechtsprechung zu Art. 25 KVG

Spezialitätenliste, Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit (Art. 25 i.V.m. Art. 32, 52 KVG)

Thema: Art. 32 Abs. 1, Art. 33 Abs. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG — Arzneimittel, deren Wirksamkeit nicht hinreichend nachgewiesen ist
Kernaussage: Die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste, deren Wirksamkeit sich noch in Abklärung befindet bzw. nicht hinreichend (nach wissenschaftlichen Methoden) nachgewiesen ist, widerspricht dem Gesetz. Damit ist eine hinreichend nachgewiesene Wirksamkeit zwingende Voraussetzung der Listenaufnahme.
Erwägung: Regeste (Leitentscheid)
Einschlägig für: Abs. 2 lit. b (Arzneimittel); Art. 32 Abs. 1, 52 Abs. 1 lit. b KVG
Quelle: BGE 128 V 159

Thema: Art. 65d Abs. 1bis KVV i.V.m. Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG — dreijährliche Überprüfung der Spezialitätenliste; Begriff der Wirtschaftlichkeit
Kernaussage: Wesentlich für den Begriff der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist der komparative Charakter (E. 5.2.1). Sofern mehrere Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise zur Auswahl stehen, ist die vergleichende Wertung bzw. die Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses unabdingbares Element bei der Prüfung der Aufnahmebedingungen.
Erwägung: E. 5.2.1
Einschlägig für: Abs. 2 lit. b (Arzneimittel); Art. 32 Abs. 1 KVG
Quelle: BGE 142 V 26

Thema: Art. 2 Abs. 1, Art. 25 Abs. 1, Art. 32 Abs. 1, Art. 43 Abs. 6 KVG; Art. 65 Abs. 6 KVV; Art. 16 Abs. 2, Art. 32 Abs. 2 lit. a HMG — Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (Viagra)
Kernaussage: Gesichtspunkte für die Beurteilung der Rechtsfrage, inwiefern der erektilen Dysfunktion Krankheitswert beizumessen ist. Klärung des Begriffs der Publikumswerbung im Sinne von Art. 65 Abs. 6 KVV und der gesetzlichen Grundlage dieser Verordnungsbestimmung.
Erwägung: Regeste
Einschlägig für: Abs. 1 (Krankheitsbegriff); Abs. 2 lit. b (Arzneimittel)
Quelle: BGE 129 V 32

Thema: Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 9 Abs. 1 und 4, Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG — Orphan Drug (Soliris); Kostenübernahme ausserhalb der Spezialitätenliste
Kernaussage: Klärung der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten von nicht in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln (E. 4.4). Die arzneimittelrechtliche Zulassung ist nicht ausschlaggebend für die Kassenpflichtigkeit (E. 6.3) — massgeblich sind die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen von Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG.
Erwägung: E. 4.4, 6.3
Einschlägig für: Abs. 2 lit. b (Arzneimittel); Art. 32, 52 KVG
Quelle: BGE 139 V 375

Thema: Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b, Art. 32 Abs. 1 und 2, Art. 43 Abs. 6, Art. 52 Abs. 1 lit. b, Art. 96 KVG — Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
Kernaussage: Zusammenspiel der Leistungstatbestände (Art. 25), der Wirtschaftlichkeitskriterien (Art. 32) und der Spezialitätenliste (Art. 52 KVG) bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Leistungen; detaillierte Konkretisierung der WZW-Prüfung im Arzneimittelbereich unter Einbezug der KVV- und KLV-Bestimmungen.
Erwägung: Regeste
Einschlägig für: Abs. 1, Abs. 2 lit. b; Art. 32, 52 KVG
Quelle: BGE 145 V 289

Thema: Art. 24, Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG — Abgrenzung der Leistungspflicht für Klinikaufenthalte bei Rehabilitations- und Erholungsbedürftigkeit
Kernaussage: Bei der medizinischen Rehabilitation gelangen Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung, die auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet sind; sie können auch stationär erfolgen. Erholungskuren dagegen dienen ohne besondere Pflege- oder Behandlungsbedürftigkeit der Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Störung des Allgemeinbefindens hinterlassen haben. Die Abgrenzung entscheidet über die Leistungspflicht nach Art. 25 Abs. 2 lit. d (Rehabilitation) bzw. lit. c (Badekur-Beitrag).
Erwägung: Regeste
Einschlägig für: Abs. 2 lit. c, d, e
Quelle: BGE 126 V 323

Thema: Art. 32 Abs. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 KVG; Art. 33 lit. a und c KVV; Art. 1 KLV und Anhang 1 KLV — Zweckmässigkeit der Leistung (Mammareduktionsplastik)
Kernaussage: Bei einer Mammareduktionsplastik ist im Hinblick auf deren Vergütung durch die OKP zu fragen, ob konservative Massnahmen (insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden) eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist (E. 6.1).
Erwägung: E. 6.1
Einschlägig für: Abs. 2 lit. a Ziff. 1; Art. 32 Abs. 1, 33 KVG
Quelle: BGE 130 V 299

Thema: Art. 25, 31 Abs. 1, Art. 32, 33 Abs. 2 und 5, Art. 36 Abs. 3 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 17, 18, 19 KLV — zahnärztliche Behandlung in der OKP
Kernaussage: Am Grundsatz, dass zahnärztliche Behandlungen im allgemeinen nicht von der OKP zu decken sind, hat der Gesetzgeber mit der Neuordnung nichts geändert. Die Liste der zu einer Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten ist abschliessend; es besteht folglich keine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlung bei Hiatusgleithernie.
Erwägung: Regeste
Einschlägig für: Abs. 2 i.V.m. Art. 31 KVG (zahnärztliche Leistungen)
Quelle: BGE 124 V 185

Thema: Art. 25 Abs. 1 KVG (LAMAL); Art. 1, 12 OPAS — Kostendeckung der Spermatozoen-Kryokonservierung bei Geschlechtsdysphorie
Kernaussage: Das Bundesgericht bejaht erstmals den Anspruch auf Kostendeckung der Spermatozoen-Kryokonservierung bei Geschlechtsdysphorie. Es präzisiert die Dogmatik des qualifizierten Schweigens im OPAS-Katalog und grenzt Therapie von Massnahmen ab, die der Erhaltung der Fortpflanzungsfähigkeit vor einer geschlechtsangleichenden Behandlung dienen.
Erwägung: Veröffentlichte Zusammenfassung via bger-update.ch (Stand 31.07.2026); Regeste im OCL-Korpus noch nicht verfügbar.
Einschlägig für: Abs. 1 (Allgemeine Leistungen bei Krankheit; Krankheitsbegriff); Art. 1, 12 OPAS
Quelle: BGer 9C_438/2024

BVger C-5912/2013 vom 30. April 2015 — Spezialitätenliste in der Krankenversicherung (Art. 25 i.V.m. Art. 32 KVG).
BVger C-5926/2008 vom 1. September 2011 — Spezialitätenliste in der Krankenversicherung.
BGE 123 V 290 — Streitigkeiten über Art. 41 Abs. 3 KVG sind sozialversicherungsrechtlicher Natur (Art. 128 OG); Abgrenzung der okp-relevanten Leistungsbereiche.