Art. 25 — Allgemeine Leistungen bei Krankheit

Gesetzeswortlaut

Art. 25 KVG — Allgemeine Leistungen bei Krankheit

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

2 Diese Leistungen umfassen: a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:

1. Ärzten oder Ärztinnen,
2. Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, 2bis. Pflegefachpersonen,
3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; b. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; c. einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; fbis. den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29); g. einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten; h. die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

Quelle: Fedlex (SR 832.10, Art. 25), Konsolidierung Stand 2026-07-01. lit. f aufgehoben per 1.1.2009, lit. fbis und lit. 2bis eingefügt.

Systematische Einordnung

Art. 25 KVG ist die grundlegende Leistungsbestimmung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Er umschreibt den Kreis der Leistungen, die die OKP bei Krankheit und deren Folgen übernimmt, und fungiert als Anschlussnorm für die Leistungsvoraussetzungen von Art. 32 KVG (Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit — «WZW») und die von Art. 33 KVG (Zweckmässigkeit der Leistung). Art. 25 Abs. 1 formuliert dabei den Krankheitsbegriff als Anknüpfungspunkt: Leistungen setzen voraus, dass eine Krankheit vorliegt und die Massnahmen der Diagnose oder Behandlung dieser Krankheit (und ihrer Folgen) dienen. Im Zusammenspiel mit Art. 32 KVG unterliegen die Leistungen nach Art. 25 der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die für die Aufnahme in die Spezialitätenliste (Art. 52 KVG) massgeblich ist.

Abs. 1 — Krankheitsbegriff und Leistungsziel

Der Begriff der Krankheit im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG wird von der Rechtsprechung weit gefasst: jede Abweichung des körperlichen oder psychischen Zustandes von der Norm, die nicht bloss eine natürliche altersbedingte Erscheinung ist und die medizinischer Behandlung bedarf oder zugänglich ist. Massgeblich für die Leistungspflicht ist, dass die Massnahme der Diagnose oder Behandlung der Krankheit (und ihrer Folgen) dient. Rein präventive Massnahmen ohne Krankheitsbezug fallen grundsätzlich nicht unter Art. 25, sondern unter die besonderen Präventionsleistungen. Der erektilen Dysfunktion kommt Krankheitswert zu, wenn sie Ausdruck einer behandlungsbedürftigen Störung ist (BGE 129 V 32 E. zur Krankheitswert-Beurteilung bei Viagra).

Abs. 2 lit. a — Untersuchung und Behandlung durch Leistungserbringer

Die OKP übernimmt Untersuchungen und Behandlungen, die von Ärzten/Ärztinnen (Ziff. 1), Chiropraktoren/Chiropraktorinnen (Ziff. 2), Pflegefachpersonen (Ziff. 2bis, eingefügt im Rahmen der Neuordnung der Pflegefinanzierung) oder von Personen erbracht werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes/einer Ärztin bzw. eines Chiropraktors/einer Chiropraktorin handeln (Ziff. 3). Die Aufnahme der Pflegefachpersonen als eigene Leistungserbringer-Kategorie (lit. a Ziff. 2bis) durch das Pflegefinanzierungsgesetz (in Kraft seit 1. Juli 2024) stärkt die Rolle der Pflege in der OKP.

Abs. 2 lit. b — Arzneimittel, Analysen und Untersuchungsmittel

lit. b deckt ärztlich (oder unter Bundesrats-Voraussetzungen von Chiropraktoren) verordnete Analysen, Arzneimittel sowie der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände. Die Kostenübernahme von Arzneimitteln setzt grundsätzlich deren Aufnahme in die Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG) voraus; Voraussetzung der Aufnahme ist Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG). Arzneimittel, deren Wirksamkeit nicht hinreichend nachgewiesen ist, dürfen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen werden (BGE 128 V 159 E.; Bestätigung der Rechtsprechung). Die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen verlangt einen komparativen (vergleichenden) Kosten-Nutzen-Vergleich, wenn mehrere Arzneimittel gleicher Indikation zur Verfügung stehen; dieser komparative Charakter ist wesentlich für den Begriff der Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG (BGE 142 V 26 E. 5.2.1). Die arzneimittelrechtliche Zulassung ist nicht ausschlaggebend für die Kassenpflichtigkeit: die Kostenübernahme von Arzneimitteln ausserhalb der Spezialitätenliste (z. B. Orphan Drugs wie Soliris) richtet sich nach der Rechtsprechung zu Art. 32 und 52 Abs. 1 lit. b KVG, nicht nach dem Heilmittelgesetz (BGE 139 V 375 E. 4.4, 6.3).

Abs. 2 lit. d — Medizinische Rehabilitation und lit. e — Spitalaufenthalt

lit. d deckt ärztlich durchgeführte oder angeordnete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation. Die medizinische Rehabilitation umfasst Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten, die auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet sind; sie ist von der blossen Erholungskur (lit. c) abzugrenzen, die ohne besondere Pflege- oder Behandlungsbedürftigkeit der Erholung und Genesung nach Erkrankungen dient. Die Abgrenzung der Leistungspflicht für Klinikaufenthalte bei Rehabilitations- und Erholungsbedürftigkeit ist nach den Kriterien von BGE 126 V 323 vorzunehmen (BGE 126 V 323 E.). lit. e deckt den Spitalaufenthalt entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; die Spitalfinanzierung ist durch die Spitalfinanzierungsreform (in Kraft seit 1. Januar 2009) ausgestaltet worden, weshalb die frühere lit. f aufgehoben wurde.

Abs. 2 lit. a Ziff. 1 i.V.m. Art. 32 — Zweckmässigkeit und Wahl der Therapiemethode

Die Bestimmung der zweckmässigen Leistung i.S. von Art. 25 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 und Art. 33 KVG verlangt, dass geprüft wird, ob konservative Massnahmen (etwa Physiotherapie) eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen; ist das zu bejahen, ist zu prüfen, welche der Leistungen die zweckmässigere ist. Dies wurde für die Mammareduktionsplastik entwickelt (BGE 130 V 299 E. 6.1).

Abs. 2 lit. c — Zahnärztliche Behandlung (über Art. 25 i.V.m. Art. 31)

Grundsätzlich sind zahnärztliche Behandlungen nicht von der OKP gedeckt; die Ausnahmen von der Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen sind in Art. 31 Abs. 1 KVG i.V.m. der Krankheitsliste (Anhang zur KLV) abschliessend aufgezählt. Der Gesetzgeber hat an diesem Grundsatz nichts geändert (BGE 124 V 185 E.).

Abs. 2 lit. g — Transport- und Rettungskosten

lit. g sieht einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten vor. Der Beitrag ist nicht deckungsgleich mit den effektiven Kosten; die Bemessung richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit.

Dogmatische Grundlagen

• Leistungsprinzip vs. Beitragsprinzip: Art. 25 kombiniert das Kostenübernahmeprinzip (Abs. 2 lit. a–e, h) mit dem Beitragsprinzip (Abs. 2 lit. c, g). Die OKP «übernimmt die Kosten» (lit. a–e, h), während bei Badekuren (lit. c) und Transporten (lit. g) nur ein «Beitrag» geschuldet ist.
• Wirtschaftlichkeitsprüfung als Anschlussnorm: Art. 25 verweist funktional auf Art. 32 KVG (WZW-Kriterien). Die Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit begrenzen den Leistungskatalog von Art. 25 (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; BGE 145 V 289 zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit).
• Spezialitätenliste als Leistungsvoraussetzung: Für Arzneimittel (lit. b) ist die Aufnahme in die Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG) die zentrale Zulassungsschwelle; hinsichtlich nicht hinreichend nachgewiesener Wirksamkeit besteht ein Aufnahmehindernis (BGE 128 V 159).
• Krankheitsbegriff als Tatbestandsmerkmal: Der Krankheitsbegriff von Art. 25 Abs. 1 ist die Anknüpfung für sämtliche Leistungen der OKP; der Krankheitswert (z. B. bei erektiler Dysfunktion) bestimmt die Leistungspflicht (BGE 129 V 32).
• Abschliessende Ausnahmen bei Zahnbehandlung: Die Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen ist die Ausnahme, nicht die Regel (BGE 124 V 185).

Weitere Leitentscheide

• BGE 128 V 159 vom 28. Juli 1999 — Arzneimittel, deren Wirksamkeit nicht hinreichend nachgewiesen ist; Aufnahme in die Spezialitätenliste widerspricht dem Gesetz (Art. 32 Abs. 1, Art. 33 Abs. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG).
• BGE 142 V 26 vom 1. Juni 2013 — Wirtschaftlichkeitsbegriff (Art. 32 Abs. 1 KVG); komparativer Charakter; dreijährliche Überprüfung der Spezialitätenliste (Art. 65d Abs. 1bis KVV).
• BGE 129 V 32 vom 14. Januar 2003 — Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (Viagra); Krankheitswert der erektilen Dysfunktion; Publikumswerbung (Art. 65 Abs. 6 KVV).
• BGE 124 V 185 vom 4. Juni 1998 — Zahnärztliche Behandlung in der OKP; abschliessende Ausnahmenliste; keine Leistungspflicht bei Hiatusgleithernie.
• BGE 126 V 323 vom 9. Mai 2000 — Abgrenzung der Leistungspflicht für Klinikaufenthalte bei medizinischer Rehabilitation vs. Erholungskur (Art. 24, Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG).
• BGE 139 V 375 vom 19. Juni 2013 — Kostenübernahme von Arzneimitteln ausserhalb der Spezialitätenliste (Orphan Drug Soliris); arzneimittelrechtliche Zulassung nicht ausschlaggebend für Kassenpflichtigkeit.
• BGE 130 V 299 vom 10. Juli 2000 — Zweckmässigkeit der Leistung (Mammareduktionsplastik); Prüfung konservativer Alternativen (Art. 32 Abs. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1, Art. 33 KVG).
• BGE 145 V 289 vom 29. Mai 2019 — Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Arzneimittelbereich; Zusammenspiel von Art. 25, 32 und 52 KVG mit der KVV/KLV.

→ Zur detaillierten Rechtsprechungsübersicht: Rechtsprechung zu Art. 25 KVG